Espacio de trabajo, innovación y gestión del conocimiento

P_20170828_210407 (1)La configuración del espacio de trabajo es uno de los factores que contribuyen a la gestión del conocimiento en las organizaciones. Por otra parte, las personas pueden experimentan una pérdida de espacio considerado como propio, no tener el espacio que consideran que deberían tener, o considerar que en su ambiente inmediato no disponen de elementos acordes a su posición social o individual; esto es lo que se ha denominado deprivación ambiental.

Para abordar el tema del espacio en la administración pública, podemos ver las propias experiencias en este sector, así como la experiencia de otras organizaciones basadas en el conocimiento.

En los centros de investigación de empresas farmacéuticas, automóvil o diseño, se ha pasado de espacios de trabajo cerrados donde una o dos personas comparten su oficina o laboratorio, a multiespacios abiertos que ofrecen diferentes opciones en función de las necesidades del momento y lugares flexiles para trabajar: zonas tranquilas, zonas recreativas, zonas de colaboración, salas de proyecto, salas flexibles de reuniones, “burbujas de trabajo” grandes y pequeñas y zonas de laboratorio. El espacio no es algo neutro, por lo que el proceso de diseño de los espacios de trabajo, ha de contribuir a:

  1. Expresar la identidad corporativa.
  2. Hacer visible el proceso de trabajo,
  3. Fomentar el intercambio de ideas,
  4. Atraer y retener a los mejores profesionales,
  5. Integrar la tecnología en el espacio,
  6. Motivar al personal, cliente sy usuarios,
  7. Dar soporte a diversos estilos de trabajo,
  8. Contribuir a la creación y la diversidad.

El diseño del lugar de trabajo puede contribuir al éxito de la organización mediante tres mecanismos: a) Proyectando la identidad organizativa, expresando los valores que son importantes para la organización, b) Contribuyendo a la satisfacción y la moral de los empleados, y c) Afectando al propio proceso de trabajo.

El estudio sobre los cambios que se produjeron en una empresa de comunicación, al cambiar a espacios abiertos, mostró que afectaron positivamente a: 1) Acceso a espacios de trabajo en equipo,2) El acceso a espacios de relajación e informales, 3) Acceso a espacios de trabajo silenciosos, y 4) La presencia de luz natural y vistas.

Se han realizado estudios etnográficos sobre los aspectos culturales relacionados con el espacio de trabajo en una empresa del automóvil , considerando dos configuraciones del espacio (una abierta con algunas oficinas de dirección y pequeñas salas de conferencias que rodean un gran espacio abierto poblado por áreas de trabajo individuales de tipo cubículos bajos; la otra configuración era predominantemente compuesta de oficinas de investigadores individuales con diferentes opciones de puertas y configuraciones). Se analizaron las dimensiones concentración, funcionalidad, confort y estética.

La dimensión más importante, tanto para investigadores como directores de laboratorio era la funcionabilidad, para investigadores y ejecutivos la concentración ocupaba la segunda posición; la tercera posición en valoración era para el componente estético, más valorado por los ejecutivos y directores de laboratorio y menos por investigadores. El confort era el menos valorado por los tres grupos.

El espacio está diseñado para proporcionar visibilidad que fomente encuentros casuales y contactos fáciles, en una estrategia dirigida a garantizar el intercambio de conocimientos entre las distintas unidades, que se ha denominado co-localización.  Los resultados del Proyecto de co-localización  en Novartis, muestran que el ambiente con multiespacios ha tenido un efecto positivo en el compartir conocimiento, si bien es preciso establecer que tipo de espacio es más adecuados para cada tipo de persona trabajadora del conocimiento.

La experiencia en otra industria farmacéutica, indica que el mero hecho de mover las personas de oficinas cerradas a espacios abiertos no aumenta por sí mismo la comunicación cara a cara. Esta comunicación está relacionada con la visibilidad de las personas en el espacio de trabajo y en  la disponibilidad de espacios formales e informales para reuniones y encuentros.

Se ha hecho esfuerzos por medir la innovación en espacios de trabajo en la administración pública, concretamente en Canadá, pero desde mi punto de vista sin resultados concluyentes.

El lugar de trabajo físico en el ámbito gubernamental está adquiriendo importancia debido a: Los rápidos avances tecnológicos que hacen que las oficinas gubernamentales modernas sean más flexibles y accesibles incluso sin requerir presencia física (teletrabajo o acceso mediante administración electrónica), los aspectos relacionados con la salud y seguridad en el trabajo y finalmente el crecimiento del “trabajo del conocimiento” en el gobierno que requiere espacio que fomenten la interacción, la flexibilidad y el intercambio de información y conocimiento. Se ha propuesto, tras revisión bibliográfica,  un modelo conceptual y propuestas para el desarrollo de espacios adecuados a las necesidades dela administración pública. Espacio Modelo

De este modelo se desprende que:

  • La disposición del espacio de trabajo tiene un gran impacto en aspectos afectivos, conductuales y de desempeño, pero este depende de las características personales y organizacionales, así como de el tipo de trabajo.
  • El ambiente de trabajo tiene impacto en aspectos afectivos, conductuales y de desempeño , pero el alcance de los efectos puede depender de las características de los empleados, como género o nivel jerárquico.
  • La incorporación y uso adecuado de la tecnología como ayuda a sus usuarios, generaría buenos resultados afectivos, conductuales y de rendimiento, pero el alcance de los efectos sería mayor cuando los usuarios tuvieran control sobre la configuración.
  • La accesibilidad y comodidad para los usuarios de las áreas de espera o atención darían mejores resultados afectivos, conductuales y de desempeño, pero el alcance de los efectos sería mayor cuando los usuarios tuvieran control sobre los cambios y diseños.
  • Los aspectos simbólicos de los espacios como signo de estatus, generaría en quien los ostenta resultados afectivos, conductuales y de desempeño, pero debería estar revisado ante las características emergentes del lugar de trabajo tales como la colaboración, la apertura, las normas democráticas y la confianza.
  • Finalmente, la satisfacción de los empleados con el espacio de trabajo generaría comportamientos positivos (p. Ej., Aumento de la salud, colaboración y permanencia) con mejor desempeño del trabajo individual y calidad general del servicio.

Los desafíos en este  campo son metodológicos, infravaloración del tema por las organizaciones e implicación de los grupos de interés en el proceso, de todos los afectados.

The WorkPlace 20⋅20 program in GSA introduce un proceso colaborativo en el diseño de los espacios de trabajo en USA. No obstante, el diseño innovador no puede por sí mismo cambiar la organización y debe estar acompañado de estrategias de gestión lideradas por los máximos responsables para maximizar los resultados.

Por otra parte, la Futures Academy in Dublin Institute of Technology (DIT) ha desarrollado una metodología denominada “Prospectiva a través de escenarios”. Consta de tres etapas, relacionadas respectivamente con el lugar de trabajo global, el lugar de trabajo sostenible y el lugar de trabajo inteligente. Forma parte del proyecto ‘‘Workplace of the Future’’: usando una aproximación de escenarios adaptativos y técnicas de prospectiva, trata de establecer las estrategias para el desarrollo de los espacio de trabajo del mañana. En su análisis de partida, señalan como cambios que afectan actualmente al espacio de trabajo: la emergencia del trabajo basado en el conocimiento, la flexibilidad de los contratos, la sostenibilidad, crecimiento de trabajadores que se desplazan de un sitio a otro, organizaciones más ligeras y el desarrollo tecnológico.

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¿Hacia la irrelevancia de la evaluación de tecnologías sanitarias?

P_20170312_134552El INAHTA/HTAi Ethics Interest Group(EIG) invitó a dos filósofos reconocidos (Daniels y Richardson) a que reflexionasen sobre el papel de la evaluación de tecnologías sanitarias en las políticas de salud.

Según indica la Editorial que precede a sus artículos, ambos autores consideran que la evaluación de tecnologías sanitarias tiene un enfoque excesivamente mecanicista y que mejoraría si se enmarcase en un proceso deliberativo más amplio. La comparación entre dos alternativas terapéuticas no puede ser decidida sólo a partir de la deliberación, pues necesita datos objetivos para el análisis de los hechos, y a ser posible obtenidos de ensayos clínicos de calidad. Aunque los datos sean imprecisos o insuficientes, nos vemos igualmente obligados a tomar decisiones, proceso que se beneficiaría con la deliberación; pero la deliberación que plantean los dos filósofos no se refiere a estas situación, sino a otras más complejas (tales como no instaurar o retirar una tecnología) para cuya resolución difícilmente encontraremos respuesta en los ensayos clínicos, necesitando información de otras fuentes, como la proporcionada por las distintas partes interesadas.

La evaluación de tecnologías sanitarias es un proceso que recopila datos que se consideran plausibles, pertinentes y susceptibles de ser investigados. La plausibilidad está en función de nuestro punto de vista sobre el problema, la pertinencia está en función de nuestros valores y la investigación, de la pregunta de investigación y el método. Daniels y Richardson plantean cómo incorporar estos puntos de vista, basados en valores diferentes, en la evaluación de tecnologías sanitarias.

Richarson identifica dos tensiones importantes en la evaluación de la tecnologías sanitarias:

  • Entre tomar las decisiones en los años de vida ajustados por calidad de vida, o incorporar otros factores, digamos menos contundentes.
  • Entre limitar la información a hechos objetivos, o incorporar elementos subjetivos.

Plantea que la salud no es un fin en sí mismo, sino un conjunto de capacidades que contribuyen a otros fines, los cuales nos permiten desarrollar nuestras capacidades humanas básicas; la efectividad de las tecnologías no está dirigida por tanto a un único fin, la salud, y debe incorporar para su evaluación elementos acordes con esos otros fines. La identificación de los fines a los que sirve una tecnología (y sus interrelaciones) se convierte, desde este puno de vista, en una tarea fundamental. Por otra parte, centrarse en lo subjetivo chocaría con los principios básicos de la evaluación de tecnologías sanitarias, basados en dimensiones objetivas; por ello hay que buscar salidas inteligentes basadas en la coherencia, transparencia y justicia.

Daniels plantea que toda decisión beneficia a unos intereses respecto a otros, por lo que por definición, se crea controversia. Si la evaluación de tecnologías sanitarias se centra en seguridad, eficacia y coste efectividad evita controversias pero, al no contemplar otros elementos también importantes, su valor para tomar decisiones es limitado y en consecuencia puede correr el riesgo de caer en la marginalidad; estaría trasladando la incertidumbre a los que finalmente tienen que tomar las decisiones.

El dilema por tanto es:

  • ¿Ampliar las dimensiones de análisis de la evaluación de tecnologías sanitarias y someterse a controversia o mantener la situación actual, hasta caer en la marginalidad?.

La salida a esta situación la encuentra en un proceso deliberativo, con un procedimiento justo, que incluya al menos cuatro condiciones: publicidad (transparencia), relevancia (importancia), revisión (ante nuevos hechos), y asegurar su aplicación. Este autor aboga por el método “equilibrio reflexivo amplio”.

Dado el perfil de los dos expertos consultados, sus aportaciones lógicamente tienen que ver con el mundo de los valores en el proceso de toma de decisiones. Aunque el análisis ético forma parte de las definiciones de evaluación de tecnologías sanitarias, lo cierto es que su incorporación ha sido muy limitada; la tendencia a la producción de informes rápidos, asumida por las agencias de nuestro entorno, limita aún más el análisis de los valores para la toma de decisiones, por lo que nos podemos preguntar si sus productos perderán utilidad.

Se ha argumentado que una posible causa de la insuficiente incorporación del análisis ético en la evaluación podría estar condicionada en parte por limitaciones en estos métodos de análisis. Se ha puesto de manifiesto no obstante, que métodos diferentes de análisis ético dan resultados similares, y que el uso sistemático y trasparente del análisis ético es más importante que el método empleado.

Proceso deliberativo y Evaluación de Tecnologías Sanitarias

decisiones deliberacionEn un artículo sobre la evolución de la medicina basada en evidencia, se indica como en sus inicios priorizó la educación de los médicos en la comprensión y el uso de la literatura publicada, para optimizar la atención clínica;  posteriormente, se reconocieron las limitaciones de la evidencia por sí misma, y se pasó a combinar la valoración crítica de la evidencia con los valores y preferencias del paciente a través de la toma de decisiones compartida; en la última etapa, década de los 80 del siglo pasado, se desarrollaron las guías de práctica clínica.

En cuanto a los retos de la atención sanitaria basada en la evidencia para los próximos 25 años, se señala como prioritarios:

  1. Desarrollar una jerarquización más sofisticada de la evidencia.
  2. Disponer de resúmenes sistemáticos de la mejor evidencia.
  3. Considerar los valores de los pacientes en las decisiones clínicas.

Desde mi punto de vista, hasta ahora, los esfuerzos han estado centrados fundamentalmente en los aspectos relacionados con la efectividad y seguridad de las intervenciones, con un desarrollo limitado de los aspectos relacionados con los valores de los pacientes, y  de la sociedad en su conjunto, esto último de especial relevancia en los servicios sanitarios públicos. Esta valoración ha sido expresa por instituciones como la Cochrane y plasmada en artículos en los que se llega a preguntar si la medicina basada en la evidencia ha perdido su alma.

La nueva versión de GRADE supone un avance importante, dado que para establecer recomendaciones incluye la calidad de la evidencia, la magnitud de los beneficios o daños y los valores y preferencias de los pacientes. No forman parte del núcleo central, pero podrían ser incorporados, aspectos relacionados con el uso de recursos, viabilidad, aceptabilidad y equidad.

Según algunos autores, habitualmente no se hace de forma explícita una declaración de los valores con los que se hacen las guías de práctica clínica por ejemplo, por lo que partiendo de los mismos hechos, se observa gran variabilidad en las recomendaciones, al fundamentarse en valores diferentes y legítimos, que no son compartidos. Haciendo estos valores explícitos, mejoraría la transparencia, facilitando la discusión, legitimando las recomendaciones, y ayudando a los destinatarios de las recopilaciones de la evidencia a hacerse más facilmente un juicio autónomo. En definitiva, la atención sanitaria basada en la evidencia necesita ética además de evidencia

 La evaluación de tecnologías sanitarias, desde sus inicios ha contemplado la incorporación de la valoración económica, ética, social y organizativa además de la efectividad y seguridad; pero en la práctica son estos dos últimos los contemplados de forma generalizada. Es más, ante la progresiva demanda de realizar estudios de evaluación, se están consolidando las llamadas evaluaciones rápidas, en las que, como es el caso de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, se ha optado por reducir la evaluación a los aspectos de seguridad y efectividad, mientras que “se cumplimentará de considerar necesario el análisis de aspectos económicos, organizativos, éticos, sociales o legales”. Desde mi punto de vista, esto traslada a los destinatarios de los informes de evaluación la incertidumbre sobre estos aspectos, lo que podría limitar la credibilidad de estos informes y de las propias agencias.

Esta situación se refleja claramente en esta pregunta: ¿Qué es peor para la evaluación de tecnologias sanitarias: ampliar las dimensiones de la evaluación (incluyendo aspectos no cuantificables) o caer en el irrelevancia?

Podríamos decir que la evaluación de tecnologías sanitarias ha seguido el modelo de la atención sanitaria basada en la evidencia, tecnocrático y supuestamente neutro en cuanto a sus valores. Pero si realmente trata de ayudar a tomar decisiones generando valor, sus decisiones pueden ser polémicas, dado que se aceptarán unos planteamientos y rechazarán otros. En este sentido, la evaluación de tecnologías sanitarias se enfrenta a un dilema: ¿Debe limitarse a los aspectos de efectividad y seguridad o implicarse en propuestas de actuación, para lo que es preciso entrar en controversias y tener en cuenta otros aspectos?

Para algunos la primera respuesta limitaría la evaluación de tecnologías a una fuente de consejos incompletos y la arriesgaría a la marginación, al aportar un valor insuficiente para la toma de decisiones. Como alternativa, se ha propuesto incorporar un proceso deliberativo sobre los hechos y los valores en la evaluación de tecnologías sanitarias; para que la deliberación sea un proceso justo, indican igualmente, debe cumplir al menos cuatro condiciones: publicidad (transparencia), relevancia (importancia), revisión (ante nuevos hechos), y asegurar su aplicación.

Las agencias de evaluación de tecnologías sanitarias habitualmente separan la fase de generación de evidencia de la de su interpretación, bajo el supuesto que la generación de la evidencia es un proceso neutro, carente de valores. Al no incorporarse en los informes de una forma sistemática la valoración sobre estos valores, no está disponible para los que tienen que tomar las decisiones, quienes como decíamos antes, tienen que asumir (sin herramientas adecuadas) la incertidumbre no abordada por los organismos evaluadores.

Se ha postulado por la incorporación de los valores en el proceso de evaluación de la agencias de evaluación de tecnologías sanitarias mediante un proceso deliberativo, aunque no hay un desarrollo metodológico apropiado. Sus promotores consideran que no se trata de un modelo establecido, sino que se trata más bien de una meta, para cuyo alcance, las agencias podrían ir dando ciertos pasos, entre los que incluyen: organizar la participación de las partes interesadas, incorporar los valores en la evaluación, someter sus criterios de toma de decisiones al escrutinio público, utilizar una lista de los criterios usados más relevantes argumentando como cada criterio afectó a la recomendación, y publicar sus argumentos facilitando la apelación.

Desde mi punto de vista nos encontramos ante un debate, en el que se ve la necesidad de hacer las cosas de otra manera, vislumbrándose el método deliberativo como método prometedor, aunque no han sido desarrolladas todavía las herramientas adecuadas. Este método, que ha mostrado su utilidad para la toma de decisiones de la ética aplicada, requiere al menos ser explorado para tomar decisiones en el ámbito de la evaluación de tecnologías sanitarias: deliberación sobre los hechos, los valores, los deberes o cursos de acción, las pruebas de consistencia y la toma de decisión.

Actualización 21/04/2017: Antonio Romero me ha suministrado estos artículos para profundizar en este debate:

Desafios éticos del Big data

Hal-9000-eye

(Este artículo fué publicado inicialmente en el blog El imposible intermedio, un blog de derivas (bio)éticas entre soluciones imposibles y tal vez perfectas a propuestas intermedias y quizás posibles. En ese blog se publican contenidos elaborados por los alumnos del Experto en Bioética de la Escuela Andaluza de Salud Pública)

Tengo miedo… Tengo miedo Dave… Dave… mi cabeza se va. 

Podrían ser las últimas palabras de alguien en su lecho de muerte, pero no, son las palabras del ordenador HAL 9000 de la nave Discovery en su viaje a Júpiter, inmediatamente antes de ….dejar de funcionar.

Estoy hablando de 2001 Una odisea en el espacio, excelentemente analizada en el blog Cine y Psicología, referente en el cine en el que la rebelión de las máquinas adquiere protagonismo. En el año del estreno de la película, 1968, las máquinas no eran sentidas como una amenaza para la humanidad, atemorizada por los efectos de un posible desastre nuclear. Fue precisamente por aquella época cuando se desarrollaron tanto la bioética como la evaluación de tecnologías sanitarias, disciplinas que no tenían entre sus prioridades analizar la efectividad de incorporación de robots en la atención sanitaria o el análisis ético de las decisiones de máquinas como Hal 9000; para ambas disciplinas, algoritmos y máquinas complejas son hoy materia de estudio.

En su momento Hal 9000 era un producto de la ciencia ficción; pero ¿Que sería necesario para que Hal 9000 pudiera ser una realidad?

En principio sería necesario que las máquinas tuviesen capacidad de generar e intercambiar autónomamente datos entre ellas, mediante conexión de internet; es lo que hoy llamamos el internet de las cosas. En segundo lugar, sería necesario el almacenamiento, procesamiento y análisis de grandes volúmenes de datos que analizados con los algoritmos adecuados, nos pudieran ayudar a tomar decisiones; es lo que llamamos big data. En tercer lugar, sería necesario que las máquinas fuesen capaces de percibir lo que ocurre en su entorno y llevar a cabo acciones para maximizar sus posibilidades de éxito en alcanzar su objetivo, tomando decisiones con la información de contexto y los algoritmos que se les suministremos; es lo que llamamos machine learning.

Estos tres elemento son ya una realidad, no una historia de ciencia ficción, y es previsible que tengan un gran impacto en el ámbito sanitario, con especial incidencia en lo relacionado con el pronóstico, el diagnóstico por imagen y anatomía patológica y la precisión en el diagnóstico clínico. Para que el avance tecnológico pueda ser posible, es necesario en estos momentos avanzar en el big data; es preciso conseguir los datos suministrados generosamente ¿? por millones de pacientes, para a partir de ellos, construir algoritmos que hipotéticamente redundarán en beneficio de los propios pacientes. Así pues, cada vez utilizaremos más algoritmos para automatizar decisiones sanitarias, y como alguien ha indicado,  es necesario que sus resoluciones no solo sean correctas, sino también justas.

Las decisiones que se tomen hoy, tendrán consecuencias distintas según los valores morales de los que partamos.Es por ello por lo que surge la necesidad del análisis ético del impacto del big data en todos los ámbitos sociales, y especialmente en el sanitario. Por una parte hay que abordar los desafíos en la prestación de atención a los pacientes que pueden surgir en la gestión de la información de la historia clínica electrónica; pero estos son de pequeño calado en comparación con los derivados del previsible uso de estas bases de datos para generar nuevo conocimiento, generar algoritmos de ayuda a la toma de decisiones y su incorporación a procesos automatizados.

Se han publicado varios documento de interés al respecto. Entre ellos, y no exclusivos,  tenemos el Documento sobre bioética y Big Data de salud: explotación y comercialización de los datos. Este documento del Grupo de Opinión del Observatori de Bioètica i Dret de la Universitat de Barcelona, se elaboró para dar respuesta al proyecto VISC+ (Más Valor a la Información de Salud en Cataluña), y analiza los problemas derivados de: 1) las posibles vulneraciones de los derechos de los ciudadanos y 2) la falta de transparencia y debate público informado, en una cuestión en la que subyace el tráfico de datos personales, reutilizados con fines distintos al tratamiento médico directamente  recibido por el paciente de los usuarios de la sanidad pública. Sus recomendaciones no obstante son más amplias, y abordan desde aspectos culturales, a las limitaciones de la anonimización de los datos, la colaboración público-privado o los procesos de información y debate ciudadano en la toma de decisiones por parte de los poderes públicos.

Otro documento interesante es Perspectives on Big Data, Ethics, and Society  del Council for Big Data Ethics and Society, resume los encuentros y discusiones que este grupo ha llevado a cabo en los dos últimos años. El documento describe los problemas éticos planteados por la agregación de datos biomédicos y su reutilización, en aspectos cómo privacidad, consentimiento informado, profesionalismo, relaciones de poder y gobierno ético de las plataformas Big Data. Establece recomendaciones a nivel político, formativo y de desarrollo de cultura ética, así como líneas de investigación para responder a preguntas concretas.

De gran interés es el Preliminary Draft Report of the International Bioethics Committee of UNESCO  (IBC) on Big data and Health. El informe detalla los desafíos que supone el big data en aspectos como:

  • Autonomía: Los mecanismos tradicionales de consentimiento informado y disociación o anonimización de datos, parecen insuficientes para garantizar la autonomía de las personas.
  • Privacidad y Confidencialidad: Las personas son cada vez más trasparentes, mientras que el entorno tecnológico es cada vez más opaco, especialmente respecto a sus algoritmos.
  • Propiedad de los datos: Una de las cuestiones tratadas en el documento del grupo de la Universidad de Barcelona arriba citado.
  • Justicia: Brecha digital, Beneficios compartidos, No discriminación, Sostenibilidad energética y medioambiental.
  • Investigación: Investigación con datos sanitarios en el ámbito tecnológico, uso de datos sin finalidad comercial en el ámbito universitario que acaban en el sector empresarial, reidentificación de datos anonimizados.

El artículo Are Research Ethics Obsolete In The Era Of Big Data?  tiene un planteamiento diferente a los anteriores, y se pregunta si realmente habrá preocupación ética por los datos en un futuro, en el que las personas crecieron en un mundo digital en el que han compartido su vida. Por otra parte hay que tener presente que ya vamos teniendo resultados concretos en la investigación con big data, en ámbitos como el de las enfermedades raras, los efectos adversos de los medicamentos o la propia investigación clínica o genética; incluso el uso de esta metodología puede afectar al paradigma vigente de evidencia científica. 

Nos encontramos pues ante un desafío, en el que habrá que encontrar un equilibrio entre las bondades de la investigación biomédica con big data y la seguridad y privacidad de las personas.

Investigación sobre Ética y Administración Pública

etica-administracion-publicaLas publicaciones sobre los resultados de la investigación, nos pueden orientar acerca de cómo están evolucionando las inquietudes sobre ética en la Administración Pública. Una revisión no sistemática sobre el tema la tenemos en el trabajo Research on Ethics and Integrity in Public Administration: Moving Forward, Looking Back, que revisa los resultados de investigación que se han publicado entre los años 2005–2014 en dos publicaciones: Public Administration Review y Public Integrity.

En total se publicaron 109 artículos que cumplían los criterios, de los que 56 fueron cualitativos. Según se indica en la revisión, en su mayoría eran estudios descriptivos, y uno de los aspectos a mejorar era su metodología.

Temas investigados (un artículo pudo estudiar más de un tema):

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1. Gestión clásica de la ética:

  • Toma de decisiones éticas y desarrollo moral (18 artículos). Este apartado ha perdido interés respecto a los años anteriores, con énfasis en las decisiones individuales.
  • Leyes de ética y organismos reguladores (17 artículos). Abordan temas de corrupción, reformas, leyes y códigos éticos, órganos reguladores y un tema emergente: los sistemas de integridad institucional.
  • Desempeño Organizacional (19 artículos). Abordan temas como la relación entre la cultura ética y el rendimiento o liderazgo.

2.Nueva gestión de la ética (30 artículos):

  • Liderazgo
  • Etica orientada a la integridad.
  • Formación.
  • Valores públicos.

3.Entorno ético (61 artículos).

  • Confianza, Comunidad, Ciudadanía
  • Transparencia, Comunicación y Buen Gobierno

4.Etica política (28 artículos).

  • Ha experimentado un notable incremento respecto a años anteriores, con gran diversidad en cuanto a temas y metodologías.

5.Globalización (18 artículos).

  • En este ámbito destacan los estudios sobre distintos ámbitos socioculturales.

Se observa por tanto cómo los ámbitos de mayor interés han sido el entorno ético y la nueva gestión de la ética. El autor de la revisión indica que a su juicio están insuficientemente investigados estos aspectos:

  • Uso de las tecnologías de la información y comunicación.
  • Colaboración público-privada.
  • Debilidad del sector público frente a las grandes corporaciones.
  • Efectividad de la formación en ética.
  • Competencias profesionales en ética.

Como nuevas líneas de trabajo señala igualmente:

  • La evaluación de los nuevos sistemas de integridad institucional.
  • El desarrollo de metodologías de investigación adecuadas .
  • La evaluación del impacto de las iniciativas de organismos internacionales y organizaciones no gubernamentales.

¿Evidencia, Experiencia u Opinión?

p_20161126_1510231La medicina basada en la evidencia he experimentado una evolución importante en las últimas cuatro décadas, hasta alcanzar su consolidación. El interés por la toma de decisiones basadas en la evidencia (basada en pruebas) no sólo se ha ampliado a todo el ámbito de la atención sanitaria, sino que sus principios y métodos se han extendido a otros ámbitos como los servicios sociales, la educación, el medio ambiente, la acción humanitaria y a otros, dentro del paraguas de las políticas basadas en la evidencia.

Es quizás por ello por lo que veo algunos signos, que expongo a continuación, de que se encuentra sometida a tensiones que la ponen en crisis, una crisis de crecimiento.

Aunque en España el limitado desarrollo de una cultura e instituciones evaluadoras haya mitigado la visibilidad de estas tensiones, recientemente se ha desatado la polémica por un artículo del boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra, contestado por cinco sociedades científicas, sobre la incertidumbre en el uso de los nuevos anticoagulantes orales en la fibrilación auricular. El artículo, la carta de las sociedades científicas, réplica y nota editorial, constituyen un excelente material de estudio, al igual que el trabajo publicado recientemente sobre la decisión del Dutch National Health Care Institute de no financiar las instilaciones de la vejiga con sulfato de condroitina o ácido hialurónico. El caso llegó a los tribunales, donde el debate de fondo fué entre la medicina basada en la evidencia y la opinión de expertos (Dutch Urological Association).

La medicina basada en la evidencia ha tenido un amplio desarrollo metodológico en los aspectos relacionados con efectividad (y posiblemente en menor medida en seguridad), pero el análisis del contexto en el que será aplicada, estámuy limitado. Esto es especialmente llamativo en la evaluación de tecnologías sanitarias; desde sus orígenes se contemplaba que esta evaluación debería incluir además de la efectividad, los aspectos económicos, éticos, sociales y organizativos. Estos aspectos de contexto de uso de la tecnología, son sistemáticamente ignorados (salvo en ocasiones los económicos), a pesar de ser clave para contextualizar la evidencia. Lamentablemente, entiendo que por la presión de aumentar la producción, se está tendiendo a excluirlos en los llamados informes rápidos (yo diría informes parciales o incompletos) por lo que disminuye su valor como ayuda a toma decisiones. Esto nos lleva a un reduccionismo tecnológico en el que el análisis de los echos (efectividad en el mejor de los caos, cuando no sólo eficacia) no aporta suficientemente conocimiento para tomar decisiones al faltarle el contexto, que irremediablemente está cargado de valores morales.

Otro aspecto que está cambiando es la tipología de estudios que ayudan en la evidencia. Las revisiones sistemáticas de la literatura han sido el producto estrella, pero en la actualidad no dan respuesta a múltiples de situaciones en las que no tenemos ensayos clínicos de calidad y sin embargo tenemos que tomar decisiones. Entran en juego otros tipos de estudios de síntesis de la evidencia que no tienen una metodología tan robusta (es el caso por ejemplo de los mapas de evidencia) y que es necesario acompañar de otros elementos de análisis, como podría ser la deliberación.

Un aspecto más que se está poniendo sobre la mesa, es el debate sobre evidencia y experiencia, como muy bien comenta Sergio Minué a propósito del aterrizaje de un avión de pasajeros en el río Hudson: cómo un piloto experimentado salvó la vida de los pasajeros al guiarse por su intuición y no por los procedimientos. Como decía el piloto: “Fuimos contratados por nuestros juicios. Y ahora estamos siendo evaluados por nuestra conformidad”.

El debate está servido.

Apuntes sobre Antígona

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Las personas que se dedican a la bioética mantienen distintas posturas acerca de si actualmente los términos ética y moral significan lo mismo. En lo que si parece que están de acuerdo es en empezar los cursos de bioética con la lectura de Antígona de Sófocles. Como tragedia tenía una finalidad didáctica, tratando en el plano religioso la relación entre el hombre y el cosmos, y en el plano político la relación entre el hombre y el poder. Lo didáctico de la obra se debe a que en ella se identifican los elementos que constituyen el universo de la ética: hechos, valores, deberes, fines, principios, deliberación, cursos de acción, responsabilidad, consecuencias, prudencia etc.

En la obra los hechos se desencadenan con la muerte de dos hermanos que se dan muerte mutuamente al no cumplir uno de ellos el pacto de turnarse en el trono de Tebas, aliándose Polinices con fuerzas extranjeras. La máxima autoridad de la ciudad, su tío el rey Creonte, decide honrar la muerte de Eteocles con grandes funerales (con ello considera que contribuye al bien de la ciudad), mientras que prohíbe, salvo pena de muerta, que Policines sea enterrado, por lo que vagará sin poder llegar hasta el mundo de los muertos, el peor de los castigos posibles; cualquier persona que incumpla esta orden será condenada a muerte.

Antígona incumple manifiestamente esta orden, asumiendo que el valor de sus creencias (enterrar a su hermano Policines como manda la tradición de su familia) es de origen divino y está por encima del valor de su propia vida y por supuesto del valor de las leyes dictadas por los hombres. Sus valores chocan con los que defiende Creonte, y al ser inflexibles ambos se llaga a una situación de cursos de acción extremos, por lo que la tragedia está servida. Generalmente se ve a Antígona como la heroína que se enfrenta al poder, aunque la respuesta no es automática: ¿es superior el poder de las costumbre y tradiciones al de las leyes, defendidas por los poderes públicos? ¿prevalecen las tradicones sobre el bien común?.

Antígona es condenada a muerte, a pesar de que su prometido Hemón, hijo de Creonte intenta algún tipo de negociación con su padre sin conseguir éxito alguno, siendo despreciado con comentarios extremamente machistas. Ismene, hermana de Antígona que ha obedecido la orden real, se autoinculpa también cuando es condenada su hermana, pero ella no consigue ser condenada.

El adivino Tiresias acusa a Creonte de imprudente y le advierte que alguien de su sangre pagará sus errores con su muerte; el coro de ancianos también aconseja al rey que reconsidere su cambie de actitud. Es curioso como Creonte desprecia los valores de la juventud que representa su hijo, y sólo se vuelve prudente con los comentarios de Tiresias y los ancianos; pero su orden de perdonar a Antígona llega demasiado tarde: esta ha fallecido, Hemón se quita la vida al hallarla ya muerta al igual que su madre Eurídice al enterrase que su hijo ha fallecido.

La obra finaliza con un alegato a la prudencia, el arte de tomar decisiones morales razonables pero inciertas:

“Con mucho, la prudencia es la base de la felicidad. Y, en lo debido a los dioses, no hay que cometer ni un desliz. No. Las palabras hinchadas por el orgullo comportan, para los orgullosos, los mayores golpes; ellas, con la vejez, enseñan a tener prudencia”.

En la obra en suma se abordan temas como el feminismo o más bien machismo, las decisiones imprudentes, los aspectos éticos relacionados con el inicio de la vida (Antígona nace de la relación incestuosa de Edipo), el final de la vida (Ismene prefiere la muerte antes que vivir sin su hermana), los valores llevados a situaciones extremas e irrenunciables, la supremacía de los valores personales sobre la propia vida, la ética del poder (y por tanto de las organizaciones), el derecho a saber (Edipo desconocía quién era su madre), ley y moral, la legitimidad que da el estatus, Auctoritas vs. Potestas, la comunicación, la reponsabilidad, la prepotencia, el dialogo, la conducta sumisa…..

Pero mejor que yo lo explican en este video: