Proceso deliberativo y Evaluación de Tecnologías Sanitarias

decisiones deliberacionEn un artículo sobre la evolución de la medicina basada en evidencia, se indica como en sus inicios priorizó la educación de los médicos en la comprensión y el uso de la literatura publicada, para optimizar la atención clínica;  posteriormente, se reconocieron las limitaciones de la evidencia por sí misma, y se pasó a combinar la valoración crítica de la evidencia con los valores y preferencias del paciente a través de la toma de decisiones compartida; en la última etapa, década de los 80 del siglo pasado, se desarrollaron las guías de práctica clínica.

En cuanto a los retos de la atención sanitaria basada en la evidencia para los próximos 25 años, se señala como prioritarios:

  1. Desarrollar una jerarquización más sofisticada de la evidencia.
  2. Disponer de resúmenes sistemáticos de la mejor evidencia.
  3. Considerar los valores de los pacientes en las decisiones clínicas.

Desde mi punto de vista, hasta ahora, los esfuerzos han estado centrados fundamentalmente en los aspectos relacionados con la efectividad y seguridad de las intervenciones, con un desarrollo limitado de los aspectos relacionados con los valores de los pacientes, y  de la sociedad en su conjunto, esto último de especial relevancia en los servicios sanitarios públicos. Esta valoración ha sido expresa por instituciones como la Cochrane y plasmada en artículos en los que se llega a preguntar si la medicina basada en la evidencia ha perdido su alma.

La nueva versión de GRADE supone un avance importante, dado que para establecer recomendaciones incluye la calidad de la evidencia, la magnitud de los beneficios o daños y los valores y preferencias de los pacientes. No forman parte del núcleo central, pero podrían ser incorporados, aspectos relacionados con el uso de recursos, viabilidad, aceptabilidad y equidad.

Según algunos autores, habitualmente no se hace de forma explícita una declaración de los valores con los que se hacen las guías de práctica clínica por ejemplo, por lo que partiendo de los mismos hechos, se observa gran variabilidad en las recomendaciones, al fundamentarse en valores diferentes y legítimos, que no son compartidos. Haciendo estos valores explícitos, mejoraría la transparencia, facilitando la discusión, legitimando las recomendaciones, y ayudando a los destinatarios de las recopilaciones de la evidencia a hacerse más facilmente un juicio autónomo. En definitiva, la atención sanitaria basada en la evidencia necesita ética además de evidencia

 La evaluación de tecnologías sanitarias, desde sus inicios ha contemplado la incorporación de la valoración económica, ética, social y organizativa además de la efectividad y seguridad; pero en la práctica son estos dos últimos los contemplados de forma generalizada. Es más, ante la progresiva demanda de realizar estudios de evaluación, se están consolidando las llamadas evaluaciones rápidas, en las que, como es el caso de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, se ha optado por reducir la evaluación a los aspectos de seguridad y efectividad, mientras que “se cumplimentará de considerar necesario el análisis de aspectos económicos, organizativos, éticos, sociales o legales”. Desde mi punto de vista, esto traslada a los destinatarios de los informes de evaluación la incertidumbre sobre estos aspectos, lo que podría limitar la credibilidad de estos informes y de las propias agencias.

Podríamos decir que la evaluación de tecnologías sanitarias ha seguido el modelo de la atención sanitaria basada en la evidencia, tecnocrático y supuestamente neutro en cuanto a sus valores. Pero si realmente trata de ayudar a tomar decisiones generando valor, sus decisiones pueden ser polémicas, dado que se aceptarán unos planteamientos y rechazarán otros. En este sentido, la evaluación de tecnologías sanitarias se enfrenta a un dilema: ¿Debe limitarse a los aspectos de efectividad y seguridad o implicarse en propuestas de actuación, para lo que es preciso entrar en controversias y tener en cuenta otros aspectos?

Para algunos la primera respuesta limitaría la evaluación de tecnologías a una fuente de consejos incompletos y la arriesgaría a la marginación, al aportar un valor insuficiente para la toma de decisiones. Como alternativa, se ha propuesto incorporar un proceso deliberativo sobre los hechos y los valores en la evaluación de tecnologías sanitarias; para que la deliberación sea un proceso justo, indican igualmente, debe cumplir al menos cuatro condiciones: publicidad (transparencia), relevancia (importancia), revisión (ante nuevos hechos), y asegurar su aplicación.

Las agencias de evaluación de tecnologías sanitarias habitualmente separan la fase de generación de evidencia de la de su interpretación, bajo el supuesto que la generación de la evidencia es un proceso neutro, carente de valores. Al no incorporarse en los informes de una forma sistemática la valoración sobre estos valores, no está disponible para los que tienen que tomar las decisiones, quienes como decíamos antes, tienen que asumir (sin herramientas adecuadas) la incertidumbre no abordada por los organismos evaluadores.

Se ha postulado por la incorporación de los valores en el proceso de evaluación de la agencias de evaluación de tecnologías sanitarias mediante un proceso deliberativo, aunque no hay un desarrollo metodológico apropiado. Sus promotores consideran que no se trata de un modelo establecido, sino que se trata más bien de una meta, para cuyo alcance, las agencias podrían ir dando ciertos pasos, entre los que incluyen: organizar la participación de las partes interesadas, incorporar los valores en la evaluación, someter sus criterios de toma de decisiones al escrutinio público, utilizar una lista de los criterios usados más relevantes argumentando como cada criterio afectó a la recomendación, y publicar sus argumentos facilitando la apelación.

Desde mi punto de vista nos encontramos ante un debate, en el que se ve la necesidad de hacer las cosas de otra manera, vislumbrándose el método deliberativo como método prometedor, aunque no han sido desarrolladas todavía las herramientas adecuadas. Este método, que ha mostrado su utilidad para la toma de decisiones de la ética aplicada, requiere al menos ser explorado para tomar decisiones en el ámbito de la evaluación de tecnologías sanitarias: deliberación sobre los hechos, los valores, los deberes o cursos de acción, las pruebas de consistencia y la toma de decisión.

Actualización 21/04/2017: Antonio Romero me ha suministrado estos artículos para profundizar en este debate:

Desafios éticos del Big data

Hal-9000-eye

(Este artículo fué publicado inicialmente en el blog El imposible intermedio, un blog de derivas (bio)éticas entre soluciones imposibles y tal vez perfectas a propuestas intermedias y quizás posibles. En ese blog se publican contenidos elaborados por los alumnos del Experto en Bioética de la Escuela Andaluza de Salud Pública)

Tengo miedo… Tengo miedo Dave… Dave… mi cabeza se va. 

Podrían ser las últimas palabras de alguien en su lecho de muerte, pero no, son las palabras del ordenador HAL 9000 de la nave Discovery en su viaje a Júpiter, inmediatamente antes de ….dejar de funcionar.

Estoy hablando de 2001 Una odisea en el espacio, excelentemente analizada en el blog Cine y Psicología, referente en el cine en el que la rebelión de las máquinas adquiere protagonismo. En el año del estreno de la película, 1968, las máquinas no eran sentidas como una amenaza para la humanidad, atemorizada por los efectos de un posible desastre nuclear. Fue precisamente por aquella época cuando se desarrollaron tanto la bioética como la evaluación de tecnologías sanitarias, disciplinas que no tenían entre sus prioridades analizar la efectividad de incorporación de robots en la atención sanitaria o el análisis ético de las decisiones de máquinas como Hal 9000; para ambas disciplinas, algoritmos y máquinas complejas son hoy materia de estudio.

En su momento Hal 9000 era un producto de la ciencia ficción; pero ¿Que sería necesario para que Hal 9000 pudiera ser una realidad?

En principio sería necesario que las máquinas tuviesen capacidad de generar e intercambiar autónomamente datos entre ellas, mediante conexión de internet; es lo que hoy llamamos el internet de las cosas. En segundo lugar, sería necesario el almacenamiento, procesamiento y análisis de grandes volúmenes de datos que analizados con los algoritmos adecuados, nos pudieran ayudar a tomar decisiones; es lo que llamamos big data. En tercer lugar, sería necesario que las máquinas fuesen capaces de percibir lo que ocurre en su entorno y llevar a cabo acciones para maximizar sus posibilidades de éxito en alcanzar su objetivo, tomando decisiones con la información de contexto y los algoritmos que se les suministremos; es lo que llamamos machine learning.

Estos tres elemento son ya una realidad, no una historia de ciencia ficción, y es previsible que tengan un gran impacto en el ámbito sanitario, con especial incidencia en lo relacionado con el pronóstico, el diagnóstico por imagen y anatomía patológica y la precisión en el diagnóstico clínico. Para que el avance tecnológico pueda ser posible, es necesario en estos momentos avanzar en el big data; es preciso conseguir los datos suministrados generosamente ¿? por millones de pacientes, para a partir de ellos, construir algoritmos que hipotéticamente redundarán en beneficio de los propios pacientes. Así pues, cada vez utilizaremos más algoritmos para automatizar decisiones sanitarias, y como alguien ha indicado,  es necesario que sus resoluciones no solo sean correctas, sino también justas.

Las decisiones que se tomen hoy, tendrán consecuencias distintas según los valores morales de los que partamos.Es por ello por lo que surge la necesidad del análisis ético del impacto del big data en todos los ámbitos sociales, y especialmente en el sanitario. Por una parte hay que abordar los desafíos en la prestación de atención a los pacientes que pueden surgir en la gestión de la información de la historia clínica electrónica; pero estos son de pequeño calado en comparación con los derivados del previsible uso de estas bases de datos para generar nuevo conocimiento, generar algoritmos de ayuda a la toma de decisiones y su incorporación a procesos automatizados.

Se han publicado varios documento de interés al respecto. Entre ellos, y no exclusivos,  tenemos el Documento sobre bioética y Big Data de salud: explotación y comercialización de los datos. Este documento del Grupo de Opinión del Observatori de Bioètica i Dret de la Universitat de Barcelona, se elaboró para dar respuesta al proyecto VISC+ (Más Valor a la Información de Salud en Cataluña), y analiza los problemas derivados de: 1) las posibles vulneraciones de los derechos de los ciudadanos y 2) la falta de transparencia y debate público informado, en una cuestión en la que subyace el tráfico de datos personales, reutilizados con fines distintos al tratamiento médico directamente  recibido por el paciente de los usuarios de la sanidad pública. Sus recomendaciones no obstante son más amplias, y abordan desde aspectos culturales, a las limitaciones de la anonimización de los datos, la colaboración público-privado o los procesos de información y debate ciudadano en la toma de decisiones por parte de los poderes públicos.

Otro documento interesante es Perspectives on Big Data, Ethics, and Society  del Council for Big Data Ethics and Society, resume los encuentros y discusiones que este grupo ha llevado a cabo en los dos últimos años. El documento describe los problemas éticos planteados por la agregación de datos biomédicos y su reutilización, en aspectos cómo privacidad, consentimiento informado, profesionalismo, relaciones de poder y gobierno ético de las plataformas Big Data. Establece recomendaciones a nivel político, formativo y de desarrollo de cultura ética, así como líneas de investigación para responder a preguntas concretas.

De gran interés es el Preliminary Draft Report of the International Bioethics Committee of UNESCO  (IBC) on Big data and Health. El informe detalla los desafíos que supone el big data en aspectos como:

  • Autonomía: Los mecanismos tradicionales de consentimiento informado y disociación o anonimización de datos, parecen insuficientes para garantizar la autonomía de las personas.
  • Privacidad y Confidencialidad: Las personas son cada vez más trasparentes, mientras que el entorno tecnológico es cada vez más opaco, especialmente respecto a sus algoritmos.
  • Propiedad de los datos: Una de las cuestiones tratadas en el documento del grupo de la Universidad de Barcelona arriba citado.
  • Justicia: Brecha digital, Beneficios compartidos, No discriminación, Sostenibilidad energética y medioambiental.
  • Investigación: Investigación con datos sanitarios en el ámbito tecnológico, uso de datos sin finalidad comercial en el ámbito universitario que acaban en el sector empresarial, reidentificación de datos anonimizados.

El artículo Are Research Ethics Obsolete In The Era Of Big Data?  tiene un planteamiento diferente a los anteriores, y se pregunta si realmente habrá preocupación ética por los datos en un futuro, en el que las personas crecieron en un mundo digital en el que han compartido su vida. Por otra parte hay que tener presente que ya vamos teniendo resultados concretos en la investigación con big data, en ámbitos como el de las enfermedades raras, los efectos adversos de los medicamentos o la propia investigación clínica o genética; incluso el uso de esta metodología puede afectar al paradigma vigente de evidencia científica. 

Nos encontramos pues ante un desafío, en el que habrá que encontrar un equilibrio entre las bondades de la investigación biomédica con big data y la seguridad y privacidad de las personas.

Investigación sobre Ética y Administración Pública

etica-administracion-publicaLas publicaciones sobre los resultados de la investigación, nos pueden orientar acerca de cómo están evolucionando las inquietudes sobre ética en la Administración Pública. Una revisión no sistemática sobre el tema la tenemos en el trabajo Research on Ethics and Integrity in Public Administration: Moving Forward, Looking Back, que revisa los resultados de investigación que se han publicado entre los años 2005–2014 en dos publicaciones: Public Administration Review y Public Integrity.

En total se publicaron 109 artículos que cumplían los criterios, de los que 56 fueron cualitativos. Según se indica en la revisión, en su mayoría eran estudios descriptivos, y uno de los aspectos a mejorar era su metodología.

Temas investigados (un artículo pudo estudiar más de un tema):

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1. Gestión clásica de la ética:

  • Toma de decisiones éticas y desarrollo moral (18 artículos). Este apartado ha perdido interés respecto a los años anteriores, con énfasis en las decisiones individuales.
  • Leyes de ética y organismos reguladores (17 artículos). Abordan temas de corrupción, reformas, leyes y códigos éticos, órganos reguladores y un tema emergente: los sistemas de integridad institucional.
  • Desempeño Organizacional (19 artículos). Abordan temas como la relación entre la cultura ética y el rendimiento o liderazgo.

2.Nueva gestión de la ética (30 artículos):

  • Liderazgo
  • Etica orientada a la integridad.
  • Formación.
  • Valores públicos.

3.Entorno ético (61 artículos).

  • Confianza, Comunidad, Ciudadanía
  • Transparencia, Comunicación y Buen Gobierno

4.Etica política (28 artículos).

  • Ha experimentado un notable incremento respecto a años anteriores, con gran diversidad en cuanto a temas y metodologías.

5.Globalización (18 artículos).

  • En este ámbito destacan los estudios sobre distintos ámbitos socioculturales.

Se observa por tanto cómo los ámbitos de mayor interés han sido el entorno ético y la nueva gestión de la ética. El autor de la revisión indica que a su juicio están insuficientemente investigados estos aspectos:

  • Uso de las tecnologías de la información y comunicación.
  • Colaboración público-privada.
  • Debilidad del sector público frente a las grandes corporaciones.
  • Efectividad de la formación en ética.
  • Competencias profesionales en ética.

Como nuevas líneas de trabajo señala igualmente:

  • La evaluación de los nuevos sistemas de integridad institucional.
  • El desarrollo de metodologías de investigación adecuadas .
  • La evaluación del impacto de las iniciativas de organismos internacionales y organizaciones no gubernamentales.

¿Evidencia, Experiencia u Opinión?

p_20161126_1510231La medicina basada en la evidencia he experimentado una evolución importante en las últimas cuatro décadas, hasta alcanzar su consolidación. El interés por la toma de decisiones basadas en la evidencia (basada en pruebas) no sólo se ha ampliado a todo el ámbito de la atención sanitaria, sino que sus principios y métodos se han extendido a otros ámbitos como los servicios sociales, la educación, el medio ambiente, la acción humanitaria y a otros, dentro del paraguas de las políticas basadas en la evidencia.

Es quizás por ello por lo que veo algunos signos, que expongo a continuación, de que se encuentra sometida a tensiones que la ponen en crisis, una crisis de crecimiento.

Aunque en España el limitado desarrollo de una cultura e instituciones evaluadoras haya mitigado la visibilidad de estas tensiones, recientemente se ha desatado la polémica por un artículo del boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra, contestado por cinco sociedades científicas, sobre la incertidumbre en el uso de los nuevos anticoagulantes orales en la fibrilación auricular. El artículo, la carta de las sociedades científicas, réplica y nota editorial, constituyen un excelente material de estudio, al igual que el trabajo publicado recientemente sobre la decisión del Dutch National Health Care Institute de no financiar las instilaciones de la vejiga con sulfato de condroitina o ácido hialurónico. El caso llegó a los tribunales, donde el debate de fondo fué entre la medicina basada en la evidencia y la opinión de expertos (Dutch Urological Association).

La medicina basada en la evidencia ha tenido un amplio desarrollo metodológico en los aspectos relacionados con efectividad (y posiblemente en menor medida en seguridad), pero el análisis del contexto en el que será aplicada, estámuy limitado. Esto es especialmente llamativo en la evaluación de tecnologías sanitarias; desde sus orígenes se contemplaba que esta evaluación debería incluir además de la efectividad, los aspectos económicos, éticos, sociales y organizativos. Estos aspectos de contexto de uso de la tecnología, son sistemáticamente ignorados (salvo en ocasiones los económicos), a pesar de ser clave para contextualizar la evidencia. Lamentablemente, entiendo que por la presión de aumentar la producción, se está tendiendo a excluirlos en los llamados informes rápidos (yo diría informes parciales o incompletos) por lo que disminuye su valor como ayuda a toma decisiones. Esto nos lleva a un reduccionismo tecnológico en el que el análisis de los echos (efectividad en el mejor de los caos, cuando no sólo eficacia) no aporta suficientemente conocimiento para tomar decisiones al faltarle el contexto, que irremediablemente está cargado de valores morales.

Otro aspecto que está cambiando es la tipología de estudios que ayudan en la evidencia. Las revisiones sistemáticas de la literatura han sido el producto estrella, pero en la actualidad no dan respuesta a múltiples de situaciones en las que no tenemos ensayos clínicos de calidad y sin embargo tenemos que tomar decisiones. Entran en juego otros tipos de estudios de síntesis de la evidencia que no tienen una metodología tan robusta (es el caso por ejemplo de los mapas de evidencia) y que es necesario acompañar de otros elementos de análisis, como podría ser la deliberación.

Un aspecto más que se está poniendo sobre la mesa, es el debate sobre evidencia y experiencia, como muy bien comenta Sergio Minué a propósito del aterrizaje de un avión de pasajeros en el río Hudson: cómo un piloto experimentado salvó la vida de los pasajeros al guiarse por su intuición y no por los procedimientos. Como decía el piloto: “Fuimos contratados por nuestros juicios. Y ahora estamos siendo evaluados por nuestra conformidad”.

El debate está servido.

Apuntes sobre Antígona

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Las personas que se dedican a la bioética mantienen distintas posturas acerca de si actualmente los términos ética y moral significan lo mismo. En lo que si parece que están de acuerdo es en empezar los cursos de bioética con la lectura de Antígona de Sófocles. Como tragedia tenía una finalidad didáctica, tratando en el plano religioso la relación entre el hombre y el cosmos, y en el plano político la relación entre el hombre y el poder. Lo didáctico de la obra se debe a que en ella se identifican los elementos que constituyen el universo de la ética: hechos, valores, deberes, fines, principios, deliberación, cursos de acción, responsabilidad, consecuencias, prudencia etc.

En la obra los hechos se desencadenan con la muerte de dos hermanos que se dan muerte mutuamente al no cumplir uno de ellos el pacto de turnarse en el trono de Tebas, aliándose Polinices con fuerzas extranjeras. La máxima autoridad de la ciudad, su tío el rey Creonte, decide honrar la muerte de Eteocles con grandes funerales (con ello considera que contribuye al bien de la ciudad), mientras que prohíbe, salvo pena de muerta, que Policines sea enterrado, por lo que vagará sin poder llegar hasta el mundo de los muertos, el peor de los castigos posibles; cualquier persona que incumpla esta orden será condenada a muerte.

Antígona incumple manifiestamente esta orden, asumiendo que el valor de sus creencias (enterrar a su hermano Policines como manda la tradición de su familia) es de origen divino y está por encima del valor de su propia vida y por supuesto del valor de las leyes dictadas por los hombres. Sus valores chocan con los que defiende Creonte, y al ser inflexibles ambos se llaga a una situación de cursos de acción extremos, por lo que la tragedia está servida. Generalmente se ve a Antígona como la heroína que se enfrenta al poder, aunque la respuesta no es automática: ¿es superior el poder de las costumbre y tradiciones al de las leyes, defendidas por los poderes públicos? ¿prevalecen las tradicones sobre el bien común?.

Antígona es condenada a muerte, a pesar de que su prometido Hemón, hijo de Creonte intenta algún tipo de negociación con su padre sin conseguir éxito alguno, siendo despreciado con comentarios extremamente machistas. Ismene, hermana de Antígona que ha obedecido la orden real, se autoinculpa también cuando es condenada su hermana, pero ella no consigue ser condenada.

El adivino Tiresias acusa a Creonte de imprudente y le advierte que alguien de su sangre pagará sus errores con su muerte; el coro de ancianos también aconseja al rey que reconsidere su cambie de actitud. Es curioso como Creonte desprecia los valores de la juventud que representa su hijo, y sólo se vuelve prudente con los comentarios de Tiresias y los ancianos; pero su orden de perdonar a Antígona llega demasiado tarde: esta ha fallecido, Hemón se quita la vida al hallarla ya muerta al igual que su madre Eurídice al enterrase que su hijo ha fallecido.

La obra finaliza con un alegato a la prudencia, el arte de tomar decisiones morales razonables pero inciertas:

“Con mucho, la prudencia es la base de la felicidad. Y, en lo debido a los dioses, no hay que cometer ni un desliz. No. Las palabras hinchadas por el orgullo comportan, para los orgullosos, los mayores golpes; ellas, con la vejez, enseñan a tener prudencia”.

En la obra en suma se abordan temas como el feminismo o más bien machismo, las decisiones imprudentes, los aspectos éticos relacionados con el inicio de la vida (Antígona nace de la relación incestuosa de Edipo), el final de la vida (Ismene prefiere la muerte antes que vivir sin su hermana), los valores llevados a situaciones extremas e irrenunciables, la supremacía de los valores personales sobre la propia vida, la ética del poder (y por tanto de las organizaciones), el derecho a saber (Edipo desconocía quién era su madre), ley y moral, la legitimidad que da el estatus, Auctoritas vs. Potestas, la comunicación, la reponsabilidad, la prepotencia, el dialogo, la conducta sumisa…..

Pero mejor que yo lo explican en este video:

El futuro de la Evaluación de Tecnologías Sanitarias.

2016-08-11-14-33-30Recientemente se han abierto dos procesos participativos sobre el presente y futuro de la Evaluación de Tecnologías Sanitarias.

Uno de ellos ha sido una propuesta del ámbito académico (Centre for Evidence-Based Medicine CEBM de la Universidad de Oxford y el British Medical Journal) mientras que el otro lo ha sido del ámbito institucional supranacional (Comisión Europea).

El debate académico se ha iniciado con la publicación del borrador de un Manifiesto: Mejorar el desarrollo, la difusión y la aplicación de la evidencia de la investigación para mejorar la salud.

Parte del principio de que necesitamos mejorar la evidencia para la toma de decisiones en salud, indicando Twenty reasons why we need better evidence for better healthcare, que van desde el sesgo de publicación, al cese prematuro de ensayos clínicos para enmascarar la falta de efecto de la intervención.

El punto de partida para la elaboración de este borrador han sido el artículo “Evidence based medicine: a movement in crisis” y la editorial “How medicine is broken, and how we can fix it.” del BMJ.

El manifiesto cuenta con los siguientes apartados: las decisiones informadas, los ensayos clínicos, la síntesis de la evidencia, la metodología de la investigación, las políticas basadas en la evidencia, el uso de las grandes bases de datos, la comunicación de la evidencia, rendición de cuentas y conflictos de interés, y por último la evidencia en las agencias reguladoras (específicamente FDA y EMA). En definitiva, aborda los temas actuales de la medicina basada en la evidencia. El documento finaliza con un cuestionario de 5 preguntas para hacer aportaciones al texto.

Por otra parte, la Comisión Europea ha publicado un documento sobre la evaluación inicial del impacto de la iniciativa Strengthening of the EU cooperation on Health Technology Assessment (HTA).

La información de contexto hace referencia a aspectos económicos más que sanitarios, pasando por encima el decisivo papel de la tecnología en el aumento de los costes. Describe a continuación los tipos de productos generados en la evaluación de tecnologías sanitarias en la cooperación europea (Relative Effectiveness Assessment (REA) y Full HTA).

El documento repasa la experiencia previa de cooperación europea en este campo, con las iniciativas normativas y los Joint Action de EUNETHTA (2010-2012, 2012-2015 y 2016-2010), indicando el limitado impacto de esta iniciativa en las actividades nacionales y sus problemas de financiación. Como elementos positivos se indica el proyecto de elaboración de 80 informes de evaluación y 35 diálogos tempranos con la industria para el periodo 2016-2020 (personalmente tengo mis dudas sobre si los diálogos tempranos son un instrumento al servicio de la industria o de los servicios sanitarios).

Identifica una fragmentación del sector de la evaluación en el ámbito europeo, con trabajo descoordinado y duplicidad de esfuerzos, diferentes marcos de referencia y de capacidades entre los países, diferentes metodologías, y problemas de sostenibilidad económica.

Se plantean 5 posibles escenarios para la evaluación de las tecnologías sanitarias en el marco europeo a partir de 2020:

  1. Mantener el status quo actual (Join Action hasta 2020).
  2. Cooperación voluntaria a largo plazo (Financiado por la UE más allá de 2020).
  3. Cooperación en la recopilación de datos, uso compartido y empleo de herramientas y datos comunes.
  4. Cooperación en la producción conjunta de informes de REA y aceptación de los mismos (cooperación en aspectos clínicos).
  5. Cooperación en la producción de informes completos HTA y aceptación de los mismos (cooperación en costo-efectividad).

Queda un largo camino a recorrer hasta el año 2020, (en situación de gran incertidumbre, entre otros motivos por los efectos del Brexit), por lo que hay oportunidad de mejorar esta propuesta; para ello es preciso que se vaya iniciando un debate al respecto.

Su punto de partida, a mi modo de ver, no tiene en cuenta los elementos conceptuales y análisis de la realidad del documento académico arriba indicado. En cuanto a los puntos críticos, la defensa de los intereses de los servicios sanitarios y su población frente a los de la industria, son para mí la clave que marcará el desarrollo de la evaluación de tecnologías sanitarias en el marco europeo.

Mentoría y desarrollo profesional

playa ayudaUna de las experiencias más interesantes que estoy teniendo en mi vida profesional en los últimos años es mi participación como mentor de personas directivas de la Junta de Andalucía. Es una actividad organizada por el IAAP para la formación en competencias directivas.

En paralelo a esta actividad, estoy teniendo algunas experiencias como mentor para ayudar a otras personas en su desarrollo profesional. Ambas experiencias comparten los mismos métodos, si bien el perfil profesional de las personas mentorizadas es distinto, al igual que la edad o el foco (competencias directivas versus carrera profesional).

No tengo todavía sistematizadas las diferencias y similitudes entre ambas experiencias, por lo que me ha resultado muy interesante el artículo en el blog del British Medical Journal sobre experiencias de mentoring en el desarrollo de la carrera profesional en el ámbito académico. Dicho artículo está dedicado a la labor de David Sackett como mentor. Para mi era una faceta desconocida de un de los padres de la medicina basada en la evidencia; fue coeditor del libro Mentorship in Academic Medicine, y autor de una serie de artículos en Clinical Trials sobre los programas de mentoring en el ámbito de la investigación clínica. Sackett contaba que había recibido ayuda de varios mentores a lo largo de su vida y que a pesar de de sus múltiples reconocimientos, el elemento más gratificante de su carrera profesional había sido el hecho de haber sido mentor de más de 300 personas que se iniciaban en el ámbito académico.

La efectividad y factores determinantes de los buenos resultados del mentoreo están bien establecidos en el ámbito sanitario, tanto en relación con las intervenciones sanitarias, como las competencias técnicas o desarrollo profesional de los sanitarios. Disponemos de algunas revisiones sistemáticas recientes sobre el mentoring en el desarrollo profesional en el ámbito académico sanitario. Estos estudios han puesto de manifiesto las competencias de las personas que participan en estos programas y los factores que contribuyen al éxito de los mismos; estos resultados dan una valoración a estos programas mejor que los publicados con anterioridad. No obstante, están por evaluar sus efectos a largo plazo.

Dos de las personas de las que Sackett fue mentor, han sistematizado en base a esa experiencia las características de un buen mentor para acompañar a otras personas en su desarrollo profesional:

  • Crea oportunidades para que los más jóvenes se entusiasmen con lo que hacen y aprenden, de forma individual o en grupos.
  • Es altruista. Da oportunidades y apoyo a los que están empezando.
  • Crea un ambiente que facilite el decir “no se” y convierte esta situación en una oportunidad de aprendizaje estructurado.
  • Proporciona orientación y asesoramiento para asegurar que estén presentes sus objetivos de desarrollo profesional, proporcionando indicaciones y sugerencias, pero no qué es lo que tiene que hacer.
  • Muestra la importancia de que se disfrute en lo que se hace.
  • Recuerda la importancia de los demás aspectos de la vida además de la carrera profesional.

Creo que las acciones altruistas de mentoring en la madurez de la carrera profesional (sobre todo si esta ha sido plena), son reflejo del deseo que muchas personas sienten de ayudar a otros en su desarrollo profesional, como una formar de revertir a la sociedad lo que esta les ha dado. No es sólo una cuestión de gestión del conocimiento en las organizaciones, es una cuestión de justicia y gratitud.