Proceso deliberativo y Evaluación de Tecnologías Sanitarias

decisiones deliberacionEn un artículo sobre la evolución de la medicina basada en evidencia, se indica como en sus inicios priorizó la educación de los médicos en la comprensión y el uso de la literatura publicada, para optimizar la atención clínica;  posteriormente, se reconocieron las limitaciones de la evidencia por sí misma, y se pasó a combinar la valoración crítica de la evidencia con los valores y preferencias del paciente a través de la toma de decisiones compartida; en la última etapa, década de los 80 del siglo pasado, se desarrollaron las guías de práctica clínica.

En cuanto a los retos de la atención sanitaria basada en la evidencia para los próximos 25 años, se señala como prioritarios:

  1. Desarrollar una jerarquización más sofisticada de la evidencia.
  2. Disponer de resúmenes sistemáticos de la mejor evidencia.
  3. Considerar los valores de los pacientes en las decisiones clínicas.

Desde mi punto de vista, hasta ahora, los esfuerzos han estado centrados fundamentalmente en los aspectos relacionados con la efectividad y seguridad de las intervenciones, con un desarrollo limitado de los aspectos relacionados con los valores de los pacientes, y  de la sociedad en su conjunto, esto último de especial relevancia en los servicios sanitarios públicos. Esta valoración ha sido expresa por instituciones como la Cochrane y plasmada en artículos en los que se llega a preguntar si la medicina basada en la evidencia ha perdido su alma.

La nueva versión de GRADE supone un avance importante, dado que para establecer recomendaciones incluye la calidad de la evidencia, la magnitud de los beneficios o daños y los valores y preferencias de los pacientes. No forman parte del núcleo central, pero podrían ser incorporados, aspectos relacionados con el uso de recursos, viabilidad, aceptabilidad y equidad.

Según algunos autores, habitualmente no se hace de forma explícita una declaración de los valores con los que se hacen las guías de práctica clínica por ejemplo, por lo que partiendo de los mismos hechos, se observa gran variabilidad en las recomendaciones, al fundamentarse en valores diferentes y legítimos, que no son compartidos. Haciendo estos valores explícitos, mejoraría la transparencia, facilitando la discusión, legitimando las recomendaciones, y ayudando a los destinatarios de las recopilaciones de la evidencia a hacerse más facilmente un juicio autónomo. En definitiva, la atención sanitaria basada en la evidencia necesita ética además de evidencia

 La evaluación de tecnologías sanitarias, desde sus inicios ha contemplado la incorporación de la valoración económica, ética, social y organizativa además de la efectividad y seguridad; pero en la práctica son estos dos últimos los contemplados de forma generalizada. Es más, ante la progresiva demanda de realizar estudios de evaluación, se están consolidando las llamadas evaluaciones rápidas, en las que, como es el caso de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, se ha optado por reducir la evaluación a los aspectos de seguridad y efectividad, mientras que “se cumplimentará de considerar necesario el análisis de aspectos económicos, organizativos, éticos, sociales o legales”. Desde mi punto de vista, esto traslada a los destinatarios de los informes de evaluación la incertidumbre sobre estos aspectos, lo que podría limitar la credibilidad de estos informes y de las propias agencias.

Esta situación se refleja claramente en esta pregunta: ¿Qué es peor para la evaluación de tecnologias sanitarias: ampliar las dimensiones de la evaluación (incluyendo aspectos no cuantificables) o caer en el irrelevancia?

Podríamos decir que la evaluación de tecnologías sanitarias ha seguido el modelo de la atención sanitaria basada en la evidencia, tecnocrático y supuestamente neutro en cuanto a sus valores. Pero si realmente trata de ayudar a tomar decisiones generando valor, sus decisiones pueden ser polémicas, dado que se aceptarán unos planteamientos y rechazarán otros. En este sentido, la evaluación de tecnologías sanitarias se enfrenta a un dilema: ¿Debe limitarse a los aspectos de efectividad y seguridad o implicarse en propuestas de actuación, para lo que es preciso entrar en controversias y tener en cuenta otros aspectos?

Para algunos la primera respuesta limitaría la evaluación de tecnologías a una fuente de consejos incompletos y la arriesgaría a la marginación, al aportar un valor insuficiente para la toma de decisiones. Como alternativa, se ha propuesto incorporar un proceso deliberativo sobre los hechos y los valores en la evaluación de tecnologías sanitarias; para que la deliberación sea un proceso justo, indican igualmente, debe cumplir al menos cuatro condiciones: publicidad (transparencia), relevancia (importancia), revisión (ante nuevos hechos), y asegurar su aplicación.

Las agencias de evaluación de tecnologías sanitarias habitualmente separan la fase de generación de evidencia de la de su interpretación, bajo el supuesto que la generación de la evidencia es un proceso neutro, carente de valores. Al no incorporarse en los informes de una forma sistemática la valoración sobre estos valores, no está disponible para los que tienen que tomar las decisiones, quienes como decíamos antes, tienen que asumir (sin herramientas adecuadas) la incertidumbre no abordada por los organismos evaluadores.

Se ha postulado por la incorporación de los valores en el proceso de evaluación de la agencias de evaluación de tecnologías sanitarias mediante un proceso deliberativo, aunque no hay un desarrollo metodológico apropiado. Sus promotores consideran que no se trata de un modelo establecido, sino que se trata más bien de una meta, para cuyo alcance, las agencias podrían ir dando ciertos pasos, entre los que incluyen: organizar la participación de las partes interesadas, incorporar los valores en la evaluación, someter sus criterios de toma de decisiones al escrutinio público, utilizar una lista de los criterios usados más relevantes argumentando como cada criterio afectó a la recomendación, y publicar sus argumentos facilitando la apelación.

Desde mi punto de vista nos encontramos ante un debate, en el que se ve la necesidad de hacer las cosas de otra manera, vislumbrándose el método deliberativo como método prometedor, aunque no han sido desarrolladas todavía las herramientas adecuadas. Este método, que ha mostrado su utilidad para la toma de decisiones de la ética aplicada, requiere al menos ser explorado para tomar decisiones en el ámbito de la evaluación de tecnologías sanitarias: deliberación sobre los hechos, los valores, los deberes o cursos de acción, las pruebas de consistencia y la toma de decisión.

Actualización 21/04/2017: Antonio Romero me ha suministrado estos artículos para profundizar en este debate:

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