Libertad y Promoción de la Salud

Etica Libertad Promocion de la saludLa Conferencia de Ottawa de 1986 ha marcado el enfoque dado a la promoción de la salud en las últimas décadas, consistente en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Es una responsabilidad tanto individual como colectiva, en la que la responsabilidad del gobierno y otras instituciones reside en asegurar las condiciones básicas que hacen posible el desarrollo de la capacidad saludable de la población.

Partiendo de esta base, ha habido múltiples interpretaciones sustentadas en distintos valores, significados y prácticas de salud, con mayor o menor énfasis en los determinantes sociales, el empoderamiento de las personas, la participación ciudadana o la intervención por parte de las autoridades.

Para buscar soluciones de compromiso a la conciliación de los distintos valores morales que se presentan en la promoción de la salud, con situaciones cada vez más complejas, el análisis ético puede ayudar a identificar líneas de acción óptimas y prudentes.

Se han desarrollado múltiples marcos de referencia para la valoración ética en el ámbito de la promoción de la salud, de los que se derivan los siguientes criterios comunes:

  • Asegurar que la intervención es necesaria y proporcionada al problema que trata de resolver.
  • Tener en cuenta que a mayor riesgo de ocasionar daño, mayor debe ser la evidencia requerida para justificar la intervención.
  • Considerar todas las alternativas, eligiendo las estrategias menos onerosas o potencialmente dañinas; priorizar las estrategias de menos a más coercitivas.
  • Es más justificable evitar que las personas se hagan daño mutuamente que evitar que las personas se dañen a sí mismas (aunque en la salud esa distinción a menudo no está del todo clara).
  • Priorizar la equidad en la distribución de cargas y beneficios.
  • Trabajar sobre las causas de la mala salud o los determinantes sociales de la salud.
  • Ser transparente y abierto en la toma de decisiones, incluir a todos los que puedan verse afectados por una intervención, y basarse en una base normativa para la intervención.
  • Comunicar la intervención de forma honesta y crear confianza.
  • Establecer relaciones recíprocas con los ciudadanos: si se espera que actúen para mejorar la salud pública o de la comunidad, se les debe brindar el apoyo o la asistencia que necesiten.

Para mejorar la salud, desde su promoción, se intenta modificar estilos de vida, introducir medias regulatorias, instaurar medidas preventivas, o promover cambios políticos. Algunas de estas acciones se consideran poco intrusivas (información), pero otras   pueden valorase como ofensivas (restricciones), y encontrar resistencia al interpretarse como intentos de la clase gobernante de imponer sus valores,  amenazando la libertad individual y el respeto a los diversos estilos de vida.

Este grado de intromisión, nos lleva al debate hasta donde el estado, sus instituciones y profesionales, así como otras entidades, pueden inmiscuirse en nuestras vidas para según ellos, mejorar la salud; este debate ha ido en paralelo al debate general sobre el papel del estado, y está determinado por el concepto de libertad del que partamos (Berlin): libertad positiva o libertad negativa.

Analizando la promoción de la salud en función del concepto de libertad, hay dos posturas extremas: el liberalismo libertario y el paternalismo. Para los partidarios de la “libertad negativa” (no hay coacción), los libertarianos, todos somos capaces de tomar decisiones racionales sobre nuestras propias vidas y nuestro propio comportamiento de salud; consideran al estado como un enemigo de la libertad individual, por lo que hay que limitar su intervención. Libertad significa ausencia de impedimentos externos, y se es libre cuando nadie impide una acción (Hobbes). El límite a nuestra libertad se encuentra en producir daños a terceros; en todo caso, existe un determinado ámbito personal en el que nadie puede entrar. En el ámbito de la promoción de la salud, seriamos libres para tomar o no decisiones saludables y por tanto nadie debe inmiscuirse (John Stuart Mill); la persona debe ser plenamente autónoma en la toma de decisiones.

El resurgimiento del liberalismo libertario en los años 70 ha tenido su influencia en las políticas neoliberales de las últimas décadas. La intervención reguladora del estado, es una intromisión a la que hay que poner límites para salvaguardar la libertad de las personas.

Desde la perspectiva paternalistas de la “libertad positiva”, esta no consiste en tener una licencia para hacer lo que deseamos, sino en desarrollar y progresar como individuos viviendo en sociedad, superando nuestros limitantes deseos básicos e inmediatos. La ignorancia y resistencia interna pueden limitar la verdadera libertad y desarrollo individual. Por ello necesitamos encontrar formas de ganar control sobre nuestras propias vidas y de hacer a un lado el placer y la comodidad inmediatos con el fin de cumplir nuestros objetivos e intereses a largo plazo. Se da por tanto más espacio para que el estado intervenga en la vida del individuo, ayudándole a tomar conciencia de las barreras potenciales que existen para su libertad y desarrollo, guiándole en la mejor comprensión de sus propios intereses; esta intervención contribuiría a la libertad positiva de la persona. La intervención del estado mejora la libertad individual al crear las bases sociales necesarias para que podamos prosperar como individuos; su intervención en la promoción de la salud puede considerarse beneficiosa y no una amenaza para la libertad, pues el hacernos más sanos nos ayuda a ser más libres. De acuerdo con este punto de vista, el estado debe proporcionar lo que es mejor para las personas (los totalitarismos serían su expresión extrema), en lugar de los mínimos permitidos (a regañadientes) por los libertarios.

La promoción de la salud a menudo se ha movido entre estos extremos señalados: limitar la elección individual imponiendo restricciones y prohibiendo acciones que puedan dañar la salud, o dejarla a la libertad de los mercados y la libertad de elección.

Hay una tercera vía, que indica que la promoción de la salud debe centrarse en el cambio de comportamiento de las personas, para lo que es necesaria su implicación. El estado puede proporcionar orientación, oportunidades y ayuda para “crear las condiciones” que pueden ayudar a las personas a tomar decisiones más saludables; es su obligación el facultar a las personas para que cambien por sí mismas. En lugar de coaccionar o simplemente desentenderse de ellas, la tercera vía trata de empoderar a las personas, a ser más independientes de los servicios estatales, dándoles oportunidades e información para elegir vivir estilos de vida más saludables y apoyo colectivo para un entorno que promueva la salud; y por supuesto, intervenir cuando puede haber un daño para otros. La libertad se refiere al poder que tenemos sobre nosotros mismos y que se manifiesta en nuestras habilidades para transformar nuestro comportamiento y mejorar nuestra presencia e influencia en la comunidad.

Desde esta perspectiva, no se considera que el estado se inmiscuya, pues empodera a las personas, y esto no se puede conseguir de forma autoritaria. En lugar de una intervención directa del poder central, considerada más intrusiva, se prima la acción local en promoción de la salud, con enfoque participativo; es el caso de la Red de Acción Local en Salud.

En el plano político, este enfoque se encuadraría en la llamada “tercera vía” de Tony Blair.

(Este documento son unas notas previas al encuentro “Ética y Promoción de la Salud. Libertad-Paternalismo” organizado por SESPAS- Fundación Grifols)

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