¿Está en China el futuro de la Vigilancia en Salud Pública?

LVigilancia Salud Publicaa vigilancia tecnológica a gran escala utilizada por China en respuesta a la pandemia de COVID-19 ha causado, en los primeros momentos, sorpresa e incluso admiración en una parte de la población, y en algunos profesionales de la salud pública y la tecnología. Una reflexión más profunda nos invita a ser más cautelosos y estar vigilantes ante las iniciativas de control social mediante la vigilancia tecnológica.

El desarrollo de la vigilancia tecnológica en China no es un hecho aislado, sino que obedece a una estrategia nacional. En julio de 2.017, el Consejo de Estado de la República Popular de China, aprobó ‘New Generation Artificial Intelligence Development Plan’ (AIDP), que tiene por objetivo conseguir que en el año 2030 China sea el líder mundial en inteligencia artificial. Nadie duda, ni en China ni fuera de China, de que ese objetivo será alcanzado:

“By 2030, China’s AI theories, technologies, and applications should achieve world-leading levels, making China the world’s primary AI innovation center, achieving visible results in intelligent economy and intelligent society applications, and laying an important foundation for becoming a leading innovation-style nation and an economic power”.

En esta estrategia, una gran compañía lidera los avances en cada campo: Baidu en el vehículo autónomo, Alibaba en Smart City, Tencent en el sector sanitario, etc. La estrategia tiene implicaciones importantes en el liderazgo internacional (inteligencia artificial en el ámbito militar), desarrollo económico y la gobernanza social.

En su estrategia, la gobernanza social tiene que contribuir a potenciar el estado del bienestar, dando respuesta a los efectos adversos que el desarrollo económico ha tenido en el medio ambiente y en la salud. Estos son tan notorios, que el presidente Xi Jinping indicó en 2017:  “Nos enfrentamos ahora a la contradicción entre el desarrollo desequilibrado e inadecuado y las crecientes necesidades de la gente de tener una vida mejor”. Este desequilibrio incluye también el vacío moral creado por el paso del período maoísta a la “apertura”, por lo que la gobernanza incluye la regulación del comportamiento de los ciudadanos y la mejora de su integridad moral, tarea que compete al gobierno (“Informe de Xi Jinping en el 19º Congreso Nacional del Partido Comunista de China”, 2017).

Y es aquí donde surge el “Sistema de Crédito Social”, que tiene por objeto no sólo regular aspectos financieros  de los ciudadanos y financieros y de gobernanza de las empresas, sino también regular el comportamiento social de las personas, para luchar contra males sociales como la evasión de impuestos, fraudes alimentarios, deshonestidad académica, impago de deudas ……y por qué no, saltarse el confinamiento, fumar, alimentarse mal……y así sucesivamente. La vigilancia tecnológica, usando la inteligencia artificial y liderada por Alibaba, es el instrumento desarrollado para mejorar esta gobernanza social; la mayoría de los recursos que se han destinado al desarrollo de Smart City se han destinado a aspectos de vigilancia tecnológica, como son el reconocimiento facial y la computación en nube para fines policiales.

Esta situación no es sólo el reflejo de un estado totalitario, sino también algo que se enmarca en su contexto moral de ética confuciana: en comparación con la cultura cristiana occidental, hace un mayor énfasis en la responsabilidad social y en las relaciones de grupo y de comunidad y un menor interés en los derechos individuales. Este enfoque moral diferente, se pone igualmente de manifiesto en las prioridades de la inteligencia artificial en salud: mientras que en occidente la prioridad es la medicina personalizada, en China lo es la salud de la población. Y si miramos su punto de vista respecto a la respuesta a las pandemias, bioeticistas asiáticos han indicado que a su juicio, los aspectos éticos están en exceso basados en la moral occidental y han de adaptarse a las condiciones de cada parte del mundo.

En el ‘New Generation Artificial Intelligence Development Plan’ (AIDP) nos encontramos referencias a salud en los siguientes apartados:

  • Desarrollar servicios inteligentes adecuados y eficientes de Smart Health. Entre sus acciones incluye el fortalecimiento de la inteligencia epidemiológica para la monitorización, prevención y control.
  • Desarrollar sistemas inteligentes de salud y cuidado de ancianos. Acciones dirigidas a mejorar la gestión de los servicios sanitarios y disponibilidad de plataformas para mejorar la calidad de vida de las personas mayores.
  • Mejorar la seguridad pública y las medidas de seguridad mediante el uso de inteligencia artificial. Entre sus acciones incluye la seguridad alimentaria y los sistemas de monitorización y alerta temprana de respuesta a desastres.
  • Desarrollar proyectos prioritarios de investigación y desarrollo, entre los que incluye los de protección de la salud.

 Así pues, no resulta sorprendente que ante la COVID-19 hayan puesto en funcionamiento herramientas que se venían desarrollando en el marco de su estrategia nacional, y que se encuentran en condiciones de vendernos.

Mirar los modelos, pero también la historia.

imagen blog 9.jpgEn estos tiempos en los que hay casi tantos modelos de COVID-19 como entrenadores de futbol, tenemos la absoluta certeza de que alguno de ellos acertará en sus previsiones.

Es preciso no obstante recordar que los modelos no son la única fuente de conocimiento para prepararnos al futuro; en ocasiones es la mirada al pasado lo que nos puede ayudar.

A estas alturas ya sabemos que la alarma de la OMS sobre este coronavirus ha tenido más recorrido que las previas del SARS y MERS, y se ha convertido en pandemia. Si los modelos tienen la limitación de no disponer de un comportamiento previo que modelar, la mirada histórica tiene igualmente el inconveniente de que tampoco hemos tenido antes una pandemia de COVID-19. Pero hemos tenido pandemias de gripe, con las que la COVID-19 comparte su característica de ser emergente y de origen animal, de etiología viral, su transmisión respiratoria y a pesar de tener una transmisibilidad diferente, es más similar a la gripe que la de otros virus también de transmisión respiratoria. Diferencia importante, es que un porcentaje de la población tiene cierta inmunidad ante l agripe, desigual en cada pandemia, mientras que para el SARS-CoV-2 en principio es cero.

Lo que ya sabemos es que con toda seguridad tendrá un mayor impacto que la pandemia de gripe A(H1N1) del año 2.009, y está por ver si alcanza la de 1957-1958; es menos probable que llegue a la de 1917-1918, o la de 1889-1890.

La pandemia de 2009 se inició en Mexico en abril 2009, declarándose estado de pandemia el 11 de junio. Afectó fundamentalmente a menores de 65 años. Se considera que produjo menos fallecidos que la gripe estacional, pero aún así se estima que causó entre 200.000 y 500.000 fallecidos en todo el mundo

La pandemia de 1968. Se inició en Hong Kong, y se estima ocasionó entre 500.000 y 2.000.000 de fallecidos. Afectó fundamentalmente a personas mayores.

La pandemia 1957-58 se inició en China en febrero de 1957, con un pico en España en octubre 1957 (sobre todo en niños) y otro más bajo en febrero 1958 (sobretodo adultos).Se estima ocasionó uno y dos millones de fallecidos en todo el mundo.

La pandemia 1917-18 (“gripe española”) está documentada en febrero de 1918 en Kansas (USA). La primera oleada en Madrid fue en mayo junio de ese mismo año. Hubo una segunda oleada, la más importante en otoño, seguida de otra más aplanada de enero a junio de 1919. Tuvo una menor incidencia en personas mayores, expuestas a epidemias previas. Se estima que en sucesivas oleadas pudo afectar al 55% de la población mundial y causo 40-50 millones de muertos a nivel mundial, entre ellos 200.000 en España.

Habría que reflexionar sobre el hecho de que en su centenario, en nuestro país tuvo más repercusión en el ámbito demográfico que en el salubrista; no sorprende, pues pienso que los aspectos históricos de la salud pública española deberían tener mayor relevancia en los programas de master y especialidad MIR.

La pandemia de 1.889-1890 (“la gripe rusa”) está peor documentada y estudiada.

La referencia por tanto ante pandemias como la actual por COVID-19, es la gripe de 1918-1919. Las curvas de la mortalidad en distintos países europeos para aquella pandemia, muestra diferencias tanto en altura como en su forma, no ocurriendo en todos los países los picos iniciales de primavera verano de 1918 y siendo desigual la epidemia en los primeros meses de 1919.

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Las curvas de mortalidad por enfermedades respiratorias en las provincias españolas en la pandemia 1918-1919, muestran igualmente diferencias tanto en su altura de la curva como en su forma; aunque en general hubo un pico muy claro en cada provincia, en algunas hubo varios y desiguales. A pesar de la desigual dinámica observada en las distintas provincias, la mayor parte del exceso de mortalidad se produjo en otoño de 1918.

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Si pasamos de provincias a ciudades, la imagen icónica de la mortalidad por todas las causas en las principales capitales del momento, presenta un pico importante en octubre-noviembre y otros 2 más pequeños en verano de 1917 y en invierno de 1919.

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Sin embargo, aunque es la más dominante, esa no es la forma exclusiva de la curva de presentación  de la epidemia en las capitales. La curva de la mortalidad semanal por todas las causas en Madrid, presenta su pico semanal más elevado en diciembre de 1919.

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Hay otras muestras de la desigual forma, altura y superficie de la curva de mortalidad durante la pandemia en ciudades de EEUU en 1918-19, que han sido atribuidas a las diferentes medidas de prevención.

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No nos tiene que sorprender por tanto la desigual forma de las curvas durante la pandemia de COVID-19, tanto en el exceso de mortalidad en las Comunidades Autónomas, o de las diferentes curvas de casos entre países y Comunidades Autónomas, o el exceso de mortalidad en distintos países y áreas urbanas (aquí y aquí).

En cuanto a la distribución espacial del exceso de mortalidad de la pandemia de gripe 1918-1919, se observa unas diferencias importantes entre países europeos.

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En España en la pandemia 1918-1919, se observó una desigual mortalidad por enfermedades respiratorias en las provincias.  Las provincias presentaron unos valores incluidos en rangos tan amplios como el inferior, entre 6-60, y el superior, entre 129-169 Los mapas nos muestran la desigual afectación de las provincias en las sucesivas ondas epidémicas.

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Volviendo a nuestros dias, cuanto más desagregado es el análisis territorial, mayores son las diferencias dentro de cada país.

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Así pues, observamos una desigual incidencia y forma de presentación de ciertas enfermedades víricas epidémicas de afectación mundial, que no están todavía suficientemente explicadas.