Ética y Salud Pública

La ética en el ámbito de la salud pública ha tenido un menor desarrollo que la ética en el ámbito asistencial, siendo diferentes tanto el objeto de estudio (población o persona), como los aspectos centrales de debate, por lo que son campos diferenciados. Además, la ética en salud pública tiene unas características particulares según hablemos de investigación o servicios de salud pública.

 La ética de la salud pública incorpora la bioética, filosofía política, derechos humanos y legislación. Buena parte del debate ético en salud pública se ha centrado en identificar cuando y bajo que condiciones están justificadas las intervenciones paternalistas que limitan la autonomía.

Las decisiones en salud pública son cada vez más complejas, con múltiples intereses y puntos de vista, incluso entre personas que comparten un afán común por mejorar la salud de la población. Estas controversias no siempre pueden resolverse exclusivamente con el conocimiento científico o la legislación, sino que necesitan ser debatidas desde la perspectiva ética.

En julio de 2011 SESPAS firmó un acuerdo con Fundació Victor Grifols para facilitar la colaboración entre salubristas y expertos en ética que permitiese avanzar en este campo, insuficientemente desarrollado en nuestro país. En septiembre de aquel año se celebró un encuentro del que surgió la publicación Ética y salud Pública,  con el intento de homogeneizar el lenguaje y se abordar los aspectos conceptuales.

Para seguir avanzando, era necesario establecer enunciados, criterios o principios que permitiesen formular juicios sobre aspectos complejos, muchas veces en condiciones difíciles. Es un ir y venir de lo general a particular y viceversa, en el que los ejemplos o situaciones concretas ayudan a la identificación de patrones problemáticos que hay que estudiar y en su caso protocolizar o legislar.

Es por ello por lo que este año se ha celebrado el  II Encuentro Ética y Salud Pública, en la XXIII edición de la Escuela de Salud Pública de Menorca en el Lazareto de Mahon, siendo sus coordinadores Victòria Camps (Fundació Víctor Grífols i Lucas) y
Andreu Segura (SESPAS). El objetivo era el estudio de casos y elaboración de materiales sobre una casuística de ejemplos de situaciones de salud pública que requieren una consideración ética.

Al encuentro asistimos 25 profesionales que nos repartimos en tres grupos para trabajar sobre tres casos desde la perspectiva ética:

1-     Respuesta a la pandemia de gripe.

El ponente-coordinador de este grupo fue Jordi Delclós. Empezó haciendo un resumen de los hitos de la pandemia:

Aparición de casos por H1N1 en México en marzo de 2009, extensión a USA y Canadá en abril y al hemisferio sur en mayo con menos letalidad de la prevista, declaración por la OMS de situación pandémica en junio, evidencia de menor gravedad en agosto manteniéndose las mismas recomendaciones, vacunación de gripe estacional en septiembre y de H1N1 en octubre; declaración por OMS de fin de la pandemia en agosto de 2011.

Para el debate ético del caso es preciso tener en cuenta el deber de planificar y comunicar (con transparencia), la contraposición del bien individual frente al colectivo (autonomía respecto a bien común) y los principios de proporcionalidad y de precaución.

a-      La planificación en un contexto de comunicación y transparencia.

En la planificación en salud pública no siempre se tienen en cuenta las experiencias previas, no hay flexibilidad y no suele haber una rendición de cuentas de los implicados en su gestión.

Además de expertos y autoridades sanitarias como planificadores, hay que incorporar un abanico más amplio de profesionales y sectores sociales. Especial atención merece el identificar sus posibles conflictos de intereses. La rendición de cuentas es un buen método para limitar las decisiones paternalistas.

b-     Bien común versus autonomía individual.

Se constató la dificultad de definir el bien común, establecer quien lo decide, donde está el límite de sacrificio individual por un bien común, …es más fácil decir que no lo es, o intentar definir el mal mínimo común aceptado.

En ocasiones es preciso perder autonomía, pero esta pérdida ha de ser la mínima posible, durante el menor tiempo y la menor intensidad; distinta consideración si se pierde de forma voluntaria u obligada; algunos grupos no van a aceptar esta pérdida; los que sufren un daño por ceder autonomía en pro del bien común, deben ser recompensados.

Alguno de los participantes expresaron que está sobrevalorado el principio de autonomía, surgido en un contexto cultural distinto al nuestro.

c- Proporcionalidad.

La proporcionalidad de las acciones se puede conseguir planificando con la flexibilidad que permita adaptarse a diversas situaciones, evitando presiones en la toma de decisiones con excusa de inmediatez o desconocimiento científico y no abusando del principio de precaución.

Se planteó si realmente en algunas ocasiones se dispone de la libertad efectiva en tomar decisiones si estas no son acordes con la idea dominante que además presiona fuertemente desde el exterior.

2-     Problemas éticos en el ejercicio profesional de la salud pública.

El ponente-coordinador de este grupo fue David Larios Risco. Este grupo tenía que definir un caso en el que se planteasen conflictos en la toma de decisiones poblacionales en las relaciones entre profesionales de salud pública, autoridades sanitarias, gestores, otros profesionales sanitarios  y la propia población.

No se trató de un caso real concreto sino de uno creado a partir de otros casos reales. Caso:

Detección de un parámetro no admisible en un análisis sistemático de muestras ambientales cuyos valores están establecidos legalmente. No autorización al profesional por la autoridad sanitaria de su comunicación al nivel superior por una razón de bien común; esta comunicación está establecida legalmente e implica la adopción de medidas cautelares establecidas por protocolo. No hay intereses espureos por la autoridad sanitaria.

En este caso entran en juego la protección de la salud, el principio de precaución, la proporcionalidad de las medidas, daño a la sociedad (impacto psicológico, costes económicos, equidad, efecto negativo para la salud al tomar las medidas protocolizadas), principio de prudencia, definición de interés general o conflicto de interés, paternalismo, responsabilidad (técnica, jurídica, moral…), relación jerárquica y  autonomía profesional.

Lo que haga el profesional de salud pública dependerá entre otras cosas de la gravedad de la situación,  y la posibilidad de establecer medidas gradualmente, en un rango que puede ir desde no hacer nada, consulta a otros colegas, y denuncia interna o externa hasta llegar al juzgado.

Para resolver estas situaciones es necesario disponer de espacios en los que se puedan debatir. Tanto técnicos como autoridades en este caso comparten el principio de beneficencia y posiblemente ambos tienen una postura paternalista que en extremo  puede llegar a la arrogancia; tal como indicaba en un artículo anterior, los profesionales de la administración pública (que es donde trabajan la mayoría de los salubristas) comparten con las autoridades políticas muchos de sus dilemas éticos. Posiblemente el conflicto más patente sea el de responsabilidad profesional y es preciso igualmente aclarar los conflictos de intereses que tienen ambos.

Lo importante en estas situaciones es que la situación no se silencie y haya un espacio para el debate ético en el que se discutan las discrepancias sin perder el principio de jerarquía.

3-     Los alimentos funcionales.

El ponente-coordinador de este grupo fue Macario Alemany García. Planteó los diversos puntos de vista y conflictos de fabricantes, consumidores, sociedades científicas, investigadores, y responsables de salud pública. En el tema hay cuestiones conceptuales sobre qué es un alimento funcional, hechos a probar sobre eficacia, seguridad, o necesidad; efectos (abuso, abandono de tratamiento farmacológico o desplazamiento de la dieta equilibrada) y normativas (protección de los consumidores – principio de información, protección a grupos vulnerables-, libertad de comercio, competencia justa …).

Las implicaciones de que un alimento sea funcional son distintas según el tipo de declaración: propiedades nutricionales, saludables, o de reducir el riesgo de  enfermedad. Las situaciones son igualmente distintas si el consume lleva un asesoramiento profesional sanitario, está a libre disposición en el mercado, o si tiene un efecto en la salud de la población general. Hay dificultad para verificar científicamente su veracidad y determinar si producen un desplazamiento de otros alimentos que hacen la dieta equilibrada.

Las posibilidades de acción son muy amplias, desde la regulación estricta con consumo asesorado por profesionales sanitarios, a la desregularización considerando que las alegaciones son marketing y no información, Lo que parece claro es que nos faltan evidencias.

Respecto a la industria, se observa que no quiere dar información de la composición de ciertos alimentos pero sin embargo está muy interesada en las alegaciones funcionales; además está interesada en colaborar con los gobiernos en el estudio de las causas de enfermedad relacionadas con la alimentación como conducta individual y en el diseño de productos tecnológicamente más competitivos en el mercado que no tienen en cuenta su posible impacto en la alimentación equilibrada. Hablan de estilos de vida y no condiciones de vida. Hay un desequilibrio entre la investigación de la industria y del gobierno.

Extremos: desde alimentos funcionales que sirven para prevenir daños como es el caso de alimentación para celiacos a alimentos funcionales que directamente o indirectamente por modificación de la dieta tengan un efecto negativo en la salud.

Está en conflicto el paternalismo que puede llegar a ser excesivo y la estrategia de marketing para vender un producto.

Se planteó como único enfoque el etiquetado en su relación con la salud, los condicionantes sociales de lo que comemos reflejados en el paso desde la desnutrición a la obesidad en los sectores sociales más desfavorecidos (la equidad debe dirigirse a la alimentación equilibrada) y el aumento del nivel educativo como elemento clave (respecto a las limitaciones de la educación específica sanitaria). Efecto largo plazo.

En suma un excelente encuentro. Los ponentes – coordinadores hicieron un excelente trabajo, pero aún les queda la difícil  labor de redactar los casos para su publicación en los próximos meses de forma que todos podamos aprender de  ellos; animo que seguro que os quedan muy bien.

Actualización del 30 de septiembre:  Juan Gervas ha hecho un interesante análisis de los temas tratados en el Encuentro. Aqui lo tienes.

Anuncios

Etica, toma de decisiones, transparencia, conflicto de intereses y gripe.

La transparencia es un buen antídoto para evitar situaciones en las que los conflictos de intereses puedan crear dilemas éticos, así como elemento imprescindible para evaluar las políticas públicas. Esto es aplicable a cualquier ámbito de la administración pública y tiene gran interés en las decisiones en Salud Pública.

Fué controvertida la decisión de vacunación del papiloma humano,  lo cual propició que reclamase una moratoria en la decisión, dada la incertidumbre de dicha medida, incertidumbre que en último caso planteaba un dilema ético acerca de la utilización de los recursos públicos.

Más actual es el debate sobre las decisiones de los gobiernos, pero sobretodo de la OMS, en relación a la pandemia de Gripe H1N1. La editorial del BMJ “Conflicts of interest and pandemic flu”,  y el artículo publicado en el mismo número “Conflicts of Interest. WHO and the pandemic flu “conspiracies” “ se unen a publicaciones previas en las que se cuestiona la influencia que los laboratorios farmaceuticos han podido tener en la toma de decisiones por la OMS respecto a la Gripe H1N1. Esta influencia habría sido a través de algunos expertos que formaron parte del Comité de Emergencia que asesoró a la OMS y que habían tenido relaciones económicas previas con la industria farmaceutica. Es de destacar que la OMS no ha dado a conocer hasta la fecha los nombres de los miembros de este Comité, lo que algunos consideran una conducta inadecuada que dañará la credibilidad de la organización. La OMS ha abierto una investigación interna (cosa que no han hecho los gobiernos y otros organismos supranacionales), y cuando publique su informe se darán a conocer los miembros del Comité, tal como indica en su nota de respuesta a la editorial de BMJ.

Aunque el punto de mira está puesto en la OMS, sería adecuado que la Unión Europea y el European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) así como cada pais, hiciesen una revisión de su conducta ante la epidemia, especialmente desde la fecha en la que existía conocimiento suficiente de la benignidad de la misma (por su comportamiendo en el hemisferio sur). Esta revisión debería servir no sólo para identificar conflictos de intereses, sino también como un elemento de evaluación de las políticas públicas. Otro elemento a tener en cuenta a raiz del artículo del BMJ es si los 5 años a que se refiere la declaración de conflicto de intereses contemplados en el anteproyecto de Ley General de Salud Pública son garantía suficiente; (habrá que conocer el texto para ver si se tienen en cuenta otros criterios y si se avanza más allá de lo ya contemplado en el Estatuto del Empleado Público.

Gripe A: Ante todo mucha calma.

gripe aTenemos la suerte de vivir en el hemisferio norte. Al margen de cuestiones geopoliticas, económicas y sociales, tiene la ventaja de que podemos ver como se está comportando la gripe en el hemisferio sur para así preparanos mejor a lo que nos puede ocurrir el proximo otoño e invierno.

No he hecho comentarios en el blog acerca de la gripe excepto el comentario inicial sobre las primeras noticias y su impacto en las redes sociales, pero me sumo a la iniciativa de varios blog sanitarios de difundir un mensaje proporcionado a la magnitud de este problema:

“Durante la pandemia de gripe A seguirá habiendo infartos de miocardio, apendicitis, insuficiencia cardiaca, diabetes, crisis de asma, enfermedades psiquiátricas, fracturas de cadera, accidentes y muchas otros problemas de salud que requieren atención de los profesionales de la salud.

El comportamiento sereno, paciente y tranquilo de los pacientes, los medios de comunicación, los profesionales sanitarios, los dirigentes políticos y los cargos con responsabilidad en planificación y gestión del Sistema Nacional de Salud son esenciales para que funcionen bien los servicios sanitarios y estos puedan dedicarse a los enfermos que lo necesiten”.

En Salud Pública sabemos que la peor crisis sanitaria  a la que nos podemos enfrentar es precisamente una pandemia de  de gripe. Una vez dicho esto, vienen los matices, pues la magnitud de la crisis vendrá determinada por:

  • La transmisibilidad. La trasmisibilidad del virus de la gripe es muy elevada y si se trata de un virus nuevo, en principio todos somos susceptibles por lo que el número de casos es muy elevado. Parece que nos encontramos ante un virus de trasmisibilidad habitual, pero como en principio todos somos susceptibles, el número de afectados será elevado y tarde o temprano la mayoria de la población enfermaremos ( si no es este invierno en los próximos).
  • Gravedad. La gripe tiene una baja letalidad (porcentaje de fallecidos entre los enfermos), pero como el número de enfermos será elevado, el número de fallecidos será importante respecto a otros años, a pesar de que los datos nos dicen que esta gripe no es más grave que la de otros años. Como decía un profesor de microbiologia, para el virus es un mal negocio matarnos, el solo quiere vivir y que lo dejemos tranquilo, no lo presionemos a cambiar.
  • Servicios sanitarios. Si en cualquier invierno se observa un aumento del uso de servicios sanitarios cuando ocurre el pico de la gripe, esta demanda de servicios será logicamente mayor esta temporada al aumentar el número de casos. La duda es como cuanto de mayor y si se colapsarán los servicios. La experiencia de America del Sur donde ya está descendiendo la incidencia semanal, es muy interesante: Todos los paises de la región de América de la OMS tienen casos confirmados de gripe; 23 de los 35 paises tiene una actividad gripal en al menos el 50% de su territorio. Sólo El Salvador   ha tenido un impacto en sus servicios sanitarios durante una semana calificado de Alto (“La demanda de atención sanitaria excede la capacidad de los servicios de salud”). Varios paises han tenido un impacto Moderado (“La demanda de atención sanitaria está por encima del nivel de demanda usual pero aún por debajo de la capacidad máxima de los servicios de salud”).
  • Tratamientos antivirales. Puede ser un motivo de crisis el intento de acaparalos, pero no hay que olvidar que estos medicamentos no están indicados para el tratamiento de una forma generalizada, presentan como todo medicamento ciertos efectos adversos y pueden hacer que su uso abusivo produzca resistencias al mismo y por tanto menos util para quienes realmente lo necesiten.
  • Vacuna.En el hemisferio sur están pasando la temporada de la gripe sin vacuna y un porcentaje importante de nosotros pasaremos la gripe antes de que esté disponible. Ninguna pandemia de gripe se ha tratado con vacunación masiva; en el único intento previo en USA se canceló el programa de vacunación generalizado en mitad de la campaña al surgir dudas acerca de los efectos adversos. No hay que olvidar que esta vacuna tiene una efectividad baja en comparación con el resto de las vacunas.
  • Decisiones sanitarias. Esta bien el principio de precaución, pero las medidas han de ser proporcionadas. Es posible que por trasmitir seguridad se esté sobrevalorando el papel de las vacunas y antivirales para abordar el problema. Sabemos que habrá una importante demanada asistencial, y que la asistencia sanitaria es competencia de las Comunidades Autónomas, pero si la situación es excepcional, en el presupuesto excepcional para la gripe debería contemplarse fondos para la asistencia que no se ven reflejados en los 333 millones de € previstos:
  • 270 para vacunas,
  • 50 para antivirales,
  • 1 almacenamiento y
  • 12 en comunicación.

Miremos para atras:

img068